La tracheostomia è il confezionamento di uno stoma che permette la comunicazione fra la parte superiore della trachea e l’ambiente esterno, dove viene posizionata una cannula che possiamo avere di diversi modelli e dimensioni in base alle esigenze del paziente. Si stima che fino al 10% di pazienti che afferiscono alle Unità di Terapia Intensiva (UTI) necessitano di intervento di confezionamento di tracheostomia.
Indicazioni per la Tracheostomia
Le indicazioni generali per il posizionamento della cannula tracheostomica includono l’insufficienza respiratoria acuta che preveda la successiva necessità di ventilazione meccanica prolungata, il mancato svezzamento dalla ventilazione meccanica, l’ostruzione delle vie aeree superiori, vie aeree poco accessibili con gestione difficoltosa e abbondanti secrezioni. La causa più frequente rimane comunque l’insufficienza respiratoria acuta e necessità di ventilazione meccanica prolungata. Altro motivo che richiede il posizionamento della cannula tracheostomica è il paziente neuromuscolare (es., malattia del motoneurone, malattia demielinizzante, miastenia gravis, distrofie muscolari…), paziente con lesione midollare o con grave cerebrolesione acquisita e paziente affetto da patologie neurodegenerative (es.
Tipi di Cannule Tracheali
Le cannule possono essere costruite in materiali metallici (come argento o acciaio inossidabile) o materiali plastici (silicone, PVC medicale).
- Cannula Cuffiata: Dotata di una cuffia gonfiabile (o palloncino), isola completamente la trachea prevenendo l’ingresso di saliva e materiali estranei. Ideale nei pazienti in ventilazione meccanica, così da non avere dispersioni durante la ventilazione, la quale non sarebbe altrimenti efficace, pazienti con alto rischio di ab-ingestis, così da evitare che il cibo raggiunga le basse vie aeree qualora invece dell’esofago dovesse imboccare la via respiratoria.
- Cannula Non Cuffiata: Utilizzata nelle fasi successive alla rimozione della cuffiata.
- Cannula Non Fenestrata: Questa tipologia non presenta alcuna apertura sul tubo e dirige il flusso d’aria esclusivamente attraverso la cannula stessa. La cannula non fenestrata è ideale nei pazienti che devono rimanere con una tracheostomia stabile e che non necessitano di fonazione.
- Cannula Fenestrata: Questa tipologia presenta una finestra laterale (fenestratura) che consente il passaggio dell’aria verso la laringe.
Gestione della Cannula Tracheostomica
La gestione quotidiana della cannula tracheostomica è essenziale per prevenire infezioni, ostruzioni o complicanze respiratorie. Pertanto, la gestione del paziente con cannula tracheostomica rientra nell’area più complessa della Riabilitazione Respiratoria (RR), cioè un programma multidisciplinare di cure per i pazienti sintomatici con patologie respiratorie acute o croniche riacutizzate adattato individualmente e designato a ottimizzare la condizione fisica e i sintomi e a migliorare la qualità della vita e la partecipazione alle attività sociali. Le strategie attualmente impiegate nei programmi di riabilitazione respiratoria sono considerate parte integrante ed essenziale nella terapia.
Una corretta gestione della cannula tracheostomica inizia dalla conoscenza approfondita della sua struttura. Importante monitorare costantemente il sito per segni di infezione, ripulendo con soluzione fisiologica e garze sterili la cute peristomale e solo in caso di infezione disinfettare con soluzione (es. In caso di infezione si può ricorrere ad acqua ossigenata al 3% o iodopovidone in acqua.
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Aspirazione delle Secrezioni
- Aspirare in uscita ruotando il sondino in modo da ridurre l’attrito e provvedere a muovere i fori laterali del sondino in modo elicoidale, permettendo l’aspirazione delle secrezioni in tutti i punti della parete della cannula tracheale.
- TRAUMA DELLA MUCOSA: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla sia in modo diretto sia per effetto del vuoto applicato.
Valvola Fonatoria
La valvola ha una membrana che si apre durante l’inspirazione per permettere all’aria di entrare e raggiungere i polmoni. Durante l’espirazione la valvola si chiude e obbliga l’aria a passare nelle vie aeree superiori tra le corde vocali e permette la fonazione. La valvola va usata con cannule senza cuffia o se cuffiata la cannula deve essere fenestrata. Se è presente una cannula cuffiata sgonfiarla sempre quando si applica la valvola fonatoria.
Per la rimozione della valvola fonatoria mantenere in posizione la cannula tenendo due dita sulla flangia e contemporaneamente estrarre il dispositivo mettere in ammollo la valvola aperta per 15 minuti in una soluzione di acqua ossigenata e fisiologica, avendo l’accortezza di aprire la parte superiore della valvola fonatoria dove presente la membrana. Non usare scovolini o spazzolini che potrebbero danneggiarla.
Monitoraggio del Paziente
- GUARDANDO il modo di respirare (rilevare la presenza di irregolarità nell’atto respiratorio o affaticamento), il colore della cute (presenza di cianosi), la velocità del respiro che si modifica.
- AUSCULTANDO: è possibile valutare la presenza di secrezioni tramite auscultazione del torace, identificando anche il campo polmonare nel quale sono maggiormente presenti.
Svezzamento dalla Cannula Tracheostomica
Lo svezzamento progressivo dalla cannula tracheostomica prevede la scuffiatura della cannula per tempi sempre più lunghi prima nelle ore diurne e poi notturne, momento in cui la postura facilita episodi di inalazione.
Quando il paziente può rimanere scuffiato senza episodi di difficoltà respiratoria si procede alla graduale tappatura della cannula con contemporanea valutazione della saturazione arteriosa; il paziente ricomincia quindi a respirare attraverso le vie naturali ed il ripristino del flusso aereo fisiologico comporta molteplici vantaggi:
- aumento della sensibilità faringo-laringea
- maggior efficacia della tosse riflessa in caso di inalazione
- possibilità di comunicazione verbale
- miglioramento dell’olfatto e del gusto.
A volte la tappatura della cannula può accompagnarsi a difficoltà respiratorie con desaturazione per l’ingombro della cannula rispetto al lume tracheale; è consigliato in questi casi sostituire la cannula con una di diametro inferiore e senza cuffia e poi riprovare a tapparla.
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Quando il paziente sarà in grado di respirare autonomamente per almeno 48 ore a cannula tappata senza episodi di desaturazione e con una buona espettorazione la cannula tracheostomica potrà esser rimossa.
Valutazione delle Secrezioni Naso-Faringee e Funzione Deglutitoria
Le prove sono effettuate con blu di metilene; la valutazione della deglutizione con tale sostanza è molto importante perché permette di definire se è presente una qualsiasi forma di disfagia per liquidi, semisolidi e solidi prima della decannulazione. La presenza della cannula infatti permette di valutar meglio il paziente (individua anche l’inalazione silente) ed effettuare il trattamento della disfagia con maggior sicurezza.
Se il paziente è portatore di cannula tracheostomica cuffiata è necessario prima scuffiare la cannula; se non si presentano alterazioni della saturazione o difficoltà respiratorie si procede alla colorazione delle secrezioni con blu di metilene; dopo qualche atto deglutitorio si verifica se è presente tosse riflessa con fuoriuscita di blu di metilene dalla cannula poi si effettua comunque una tracheoaspirazione per verificare l’eventuale presenza di blu di metilene in trachea. La prova viene effettuata almeno 3 volte in una giornata e viene monitorata l’eventuale presenza di blu nelle secrezioni.
In presenza di segni di inalazione ne viene valutata la rilevanza clinica aumentando il tempo di monitoraggio del paziente a cannula scuffiata. Solo se ci sono episodi di desaturazione o infezioni recidivanti delle vie aeree per inalazione massiva è necessario mantenere la cannula cuffiata.
Se non son presenti segni di inalazione, la saturazione si mantiene e non ci son complicanza respiratorie si procede con le prove di deglutizione; le prove di deglutizione sono effettuate con le diverse consistenze (solidi, semisolidi e liquidi) colorati con blu di metilene; le consistenze vengono somministrate in giornate diverse per poter individuare un’eventuale inalazione specifica per consistenza.
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Se il paziente non risulta disfagico si può procedere alla decannulazione.
Se il paziente risulta disfagico ma si prevede un’evoluzione del quadro clinico in un tempo ragionevole si può mantenere la tracheocannula come supporto nella riabilitazione della deglutizione.
Se la disfagia è grave e difficilmente risolvibile in tempi brevi, è meglio decannulare il paziente e posticipare il raggiungimento della nutrizione per os all’eventuale miglioramento del quadro neurologico. La disfagia infatti non è controindicazione assoluta alla decannulazione se i soggetti sono collaboranti con scarse secrezioni ed una buona gestione orale delle secrezioni, una tosse efficace e non hanno mai presentato a cannula scuffiata complicanze infettive.
Riabilitazione Respiratoria e Decannulazione
È stato dimostrato come nel paziente con problematiche respiratorie la RR migliori la sintomatologia (dispnea e fatica muscolare) e potenzi le capacità fisiche e psicologiche. Un’attenta selezione dei pazienti è importante per una corretta stesura del progetto riabilitativo individualizzato (PRI) e la migliore riuscita dello stesso.
Il programma riabilitativo per gestire il processo di decannulazione è incentrato su molteplici aspetti, che comprendono la mobilizzazione delle secrezioni, l’addestramento alla tosse, l’allenamento dei muscoli inspiratori con cuffia sgonfiata e successivamente tappata (anche attraverso l’utilizzo di valvola fonatoria).
Al fine di facilitare la mobilizzazione delle secrezioni è possibile agire attraverso le variazioni di postura, attraverso l’utilizzo di sistemi che sfruttano la pressione espiratoria positiva (PEP), attraverso dispositivi di accelerazione del flusso espiratorio con l’obiettivo in prima battuta di reclutare parenchima e successivamente favorire i flussi espiratori aumentando il tempo di interazione tra aria e secrezioni al fine di facilitare la clearance bronchiale.
Tecniche di Fisioterapia Respiratoria
Le tecniche di fisioterapia respiratoria risultano efficaci durante il processo di svezzamento per promuovere l’espansione polmonare e aumentare la clearance delle secrezioni. Gli interventi per aumentare l’efficacia della tosse e promuovere la clearance delle secrezioni comprendono tecniche di pulizia delle vie aeree come il reclutamento del volume polmonare (LVR), la tosse assistita manuale e la tosse assistita meccanica utilizzando un dispositivo di insufflazione-essufflazione meccanica (MI-E).
La tosse assistita manuale viene eseguita posizionando il soggetto in posizione supina o leggermente eretta mentre un terapista è a cavalcioni con le mani posizionate sotto i margini costali sinistro e destro. Il soggetto, quindi, inspira raggiungendo la capacità polmonare totale e il terapista applica una pressione vigorosa sull’addome in modo sincrono con gli accessi di tosse. I dispositivi di insufflazione-essufflazione meccanica (MI-E) forniscono un’inspirazione profonda ai polmoni (insufflazione) seguita immediatamente (10 ms) da un’espirazione profonda (essufflazione), applicando in sequenza oscillazioni di pressione positive e negative tramite una maschera a pieno facciale o un catetere supporto collegato a una via aerea artificiale.
Ruolo del Logopedista
Il logopedista, parte essenziale del team multidisciplinare fisiatrico, interviene nel processo di decannulazione valutando la funzione di deglutizione. Spesso, la disfagia nei pazienti è temporanea e tende a migliorare con la riabilitazione, nelle due settimane successive a un evento acuto, mirando al recupero di una deglutizione fisiologica o, almeno, funzionale.
La decisione di rimozione della cannula si basa sull’efficacia della tosse e la presenza del riflesso faringeo e può essere precedute dall’uso di una cannula fenestrata che migliora la gestione delle funzioni respiratorie. Fattori come età avanzata, paralisi grave e tracheostomia sono stati identificati come rischi per la disfagia, che può portare a polmonite ab ingestis.
Valutazione della Deglutizione
Esiste la possibilità di valutare la gestione delle secrezioni con sondino aperto o occluso (questo richiede un passaggio graduale). Per valutare la gestione delle secrezioni, il paziente deve essere clinicamente stabile, in respiro spontaneo e sufficientemente adeguato, per un periodo almeno di 20 minuti, e che mantenga una saturazione di ossigeno sufficiente e stabile (minimo 95% ± 5%).
In questa condizione il paziente può deglutire le proprie secrezioni spontaneamente, se viene preservato il riflesso faringeo, oppure dopo una leggera stimolazione, mantenendo la cannula occlusa può tossire spontaneamente in modo efficace e, successivamente, innescare l’atto deglutitorio.
Il test di gestione delle secrezioni prevede, innanzitutto, che il paziente abbia una postura corretta (postura semi-seduta 30°-90°, allineamento del capo), vi sia un’adeguata igiene orale. Si procede, quindi, a sporcare il cavo orale con garza imbevuta di 5 ml di blu di metilene; monitorare per 30 minuti (colorazione dell’aspirato, insorgenza di tosse, livelli di saturazione, presenza di deglutizione spontanea) e aspirare. È necessario aspirare nei successivi 90 minuti, 3 ore, 6 ore.
Il test risulta fallito quando si ha inalazione di secrezioni, ovvero presenza di colorazione blu in uno qualsiasi degli stadi. Il test risulta superato quando non vi è alcuna inalazione di secrezioni, cioè assenza di colorazione blu/azzurra nell’aspirato.
Se un paziente non riesce a gestire le secrezioni, risultando in una colorazione blu/azzurra dell’aspirato, è necessario gonfiare la cuffia e ripetere il test di gestione delle secrezioni. Se invece non si osservano inalazioni di secrezioni né complicanze respiratorie, si può procedere con una valutazione della deglutizione tramite la scala Bedside Swallowing Assessment (BSA), che include la valutazione della sensibilità periorale, orale e faringea, e della motricità delle strutture oro-faringee e laringee.
Inoltre, se le condizioni cliniche lo permettono, può essere effettuata una valutazione della deglutizione con alimenti di consistenza semisolida e successivamente solida, monitorando eventuali segni di penetrazione o aspirazione.
Infine, le valutazioni strumentali come la valutazione endoscopica transnasale a fibre ottiche (FEES) e la videofluoroscopia dinamica possono essere utilizzate per un’analisi più dettagliata delle fasi della deglutizione, soprattutto per identificare compromissioni laringee che non sono evidenti durante l’allettamento precoce del paziente.
Team Riabilitativo Multidisciplinare
In ambito riabilitativo, tutte le diverse figure che lavorano nel team guidato dal medico fisiatra, sono cruciali. Il ruolo del fisioterapista respiratorio diventa importante per aiutare il paziente a massimizzare la sua capacità respiratoria residua, attraverso una combinazione di esercizi mirati, l’uso di tecnologie assistive e la gestione delle secrezioni, che consentano di lavorare per migliorare l’efficienza respiratoria del paziente. Parallelamente, il logopedista svolge un ruolo indispensabile nella valutazione e nel trattamento della disfagia che, se sottovalutata, può rappresentare un fattore di rischio per sviluppare infezioni polmonari e quadri di malnutrizione.
A coordinare il lavoro che viene svolto in modalità interdisciplinare è il medico fisiatra che deve garantire una valutazione completa e approfondita del paziente portatore di cannula endotracheale. Il medico fisiatra si avvale di una serie di strumenti e metodologie avanzate per valutare lo stato di salute generale del paziente, compresa la funzione respiratoria, la capacità di deglutizione e la comunicazione. Egli coordina l’intero percorso riabilitativo, garantendo una stretta collaborazione con tutti i professionisti coinvolti a cui garantisce un adeguato supporto e assistenza.
Tabella: Test di Gestione delle Secrezioni
| Fase | Descrizione | Esito |
|---|---|---|
| Preparazione | Postura corretta, igiene orale, cannula scuffiata | - |
| Colorazione | Cavo orale sporcato con 5 ml di blu di metilene | - |
| Monitoraggio | Monitoraggio per 30 minuti (tosse, saturazione, deglutizione) | - |
| Aspirazione | Aspirazione a 90 min, 3 ore, 6 ore | Positivo (Inalazione), Negativo (Nessuna inalazione) |
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