Il Diabete di Tipo 1 è una malattia autoimmune che comporta una progressiva distruzione delle cellule Beta del pancreas, ossia delle cellule deputate alla produzione di insulina. Questa distruzione è irreversibile e conduce ad un deficit totale di insulina nel soggetto che richiede la somministrazione di insulina esogena per tutta la vita.
Relativamente al Diabete di Tipo 1 e di Tipo 2 abbiamo già descritto alcune peculiari caratteristiche. E’ opportuno concentrarci invece sul Diabete LADA (Latent Autoimmune Diabete of the Adult).
Diabete LADA: Una Variante del Diabete di Tipo 1
Il Diabete LADA è una particolare forma di diabete di tipo 1 che insorge in età adulta e in cui l’attacco autoimmune alle Beta Cellule Pancreatiche è più lento rispetto al classico di Diabete di Tipo 1 che invece insorge generalmente in età pediatrica.
All’inizio della malattia il Diabete LADA generalmente non richiede la somministrazione di insulina. Con il tempo però la distruzione delle beta-cellule viene completata e quindi si arriva alla necessità di somministrare insulina esogena.
Il diabete LADA si manifesta generalmente dopo i 30 anni di età e viene molto spesso inizialmente confuso con il Diabete di Tipo 2 con il quale condivide alcune caratteristiche come, ad esempio, l’insulino-resistenza e il sovrappeso. La confusione tra le due forme di diabete però dura fino a che non si esegue un dosaggio degli autoanticorpi tipici di questa malattia che sono, principalmente, Anticorpi Anti GAD, Anticorpi Anti IA2, Anticorpi Anti Trasportatore dello Zinco. La positività anche solo ad uno di questi anticorpi è indice di Diabete LADA.
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La gestione clinica e nutrizionale del Diabete LADA all’insorgenza della malattia può essere talvolta molto complessa in quanto, nelle fasi iniziali della malattia, il soggetto per almeno 6 mesi dopo l’esordio non necessità di insulina in quanto esiste una produzione residua di insulina endogena che può durare per periodi più o meno lunghi.
Questa produzione di insulina endogena andrà via via diminuendo arrivando alla necessità di somministrazione di insulina esogena.
Gestione Nutrizionale nel Diabete di Tipo 1
Uno dei problemi più frequenti che può riscontrarsi in un piano nutrizionale indirizzato ad un soggetto con Diabete insulinodipendente è sicuramente un aumento dell’apporto glucidico. Questo aumento è generalmente impostato “precauzionalmente” dal biologo nutrizionista per evitare la conseguenza più temuta del Diabete di Tipo 1 che è l’ipoglicemia.
Un apporto glucidico maggiorato allo scopo di prevenire le ipoglicemie va però attentamente ragionato e valutato perchè non sempre rappresenta la strategia terapeutica più adatta. In caso di pazienti in trattamento insulinico che presentano frequenti ipoglicemie (condizione molto molto comune specie all’esordio del diabete LADA) bisogna innanzitutto consultarsi necessariamente con il diabetologo che ha in cura il paziente perchè è fondamentale capire la natura delle ipoglicemie e con lui concordare un piano nutrizionale.
Ci sono diverse forme di ipoglicemia e le ipoglicemie reattive per esempio sono la classica forma di ipoglicemia che ha una relazione molto stretta con l’alimentazione, soprattutto con la tipologia di carboidrati che il soggetto assume. Su questo il biologo nutrizionista può assolutamente aiutare il paziente a scegliere sia la giusta quantità che la tipologia di carboidrati più adatta al suo caso specifico. La dinamica dell’assunzione dei carboidrati è fondamentale per questi pazienti.
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Un paziente con diabete di tipo 1 che pratica attività sportiva va attentamente valutato in relazione alle tempistiche di assunzione degli alimenti in relazione allo sport praticato, soprattutto se il paziente si somministra l’insulina con penne pre-riempite oppure se indossa un microinfusore di insulina. L’assunzione di carboidrati complessi prima dell’attività fisica è sicuramente una delle strategie nutrizionali maggiormente praticate in questo tipo di pazienti.
Specialmente nel diabete LADA che condivide alcune caratteristiche con il diabete di tipo 2 (es. insulinoresistenza) la glicemia può abbassarsi durante l’attività fisica. Questo può accadere perchè durante l’esercizio fisico (specie di tipo aerobico) aumenta di molto il reclutamento dei trasportatori del glucosio GLUT 4 sulla membrana delle cellule muscolari consentendo così al glucosio di entrare nelle cellule abbassando di conseguenza i livelli di glicemia.
Ci sono alcuni altri meccanismi biochimici fondamentali come, ad esempio, l’aumento dell’attività di alcune protein chinasi (AMPK) che conducono fosforilazioni su proteine target che stimolano l’uptake del glucosio nelle cellule muscolari (Riferimento Scientifico).
Metodi di Somministrazione dell'Insulina
La scelta del metodo di somministrazione dipende da molteplici fattori ed è una scelta normalmente concordata dal paziente con il proprio diabetologo. Il Biologo Nutrizionista non dovrebbe in alcun modo interferire con questa scelta che è di esclusiva competenza medica.
Le due tipologie di somministrazione però presentano differenze molto importanti. Tali differenze riguardano tantissimi aspetti della malattia diabetica di tipo 1.
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Penne Pre-riempite vs. Microinfusore
Le penne pre-riempite non consentono un controllo molto “fine” della somministrazione di insulina: il bolo viene erogato in pochissimi secondi accumulandosi nel tessuto adiposo del sottocute per poi distribuirsi nel liquido interstiziale. Questo metodo di somministrazione è abbastanza “traumatico” per i tessuti sottocutanei tanto da generare, molto frequentemente, le lipodistrofie ossia una complicanza cutanea molto diffusa tra i diabetici di tipo 1 che riguarda il tessuto adiposo e dovuta all’effetto lipogenico dell’insulina.
Le lipodistrofie si manifestano come rigonfiamenti o affossamenti nel sito di iniezione con accumulo di liquidi nero-giallognoli che possono perdurare anche per molti giorni. Questo non è soltanto un problema estetico ma diventa un problema funzionale quando influisce sulla cinetica di assorbimento dell’insulina. Le lipodistrofie possono causare ipoglicemie o iperglicemie a seconda di come esse interferiscono con l’assorbimento insulinico.
Il microinfusore presenta una modalità completamente diversa di somministrare l’insulina. Innanzitutto l’ago del microinfusore viene inserito una volta nell’addome e viene utilizzato per diversi giorni (a seconda del tipo di microinfusore) senza necessità di pungersi continuamente. Inoltre il microinfusore eroga l’insulina in maniera più fisiologica avvicinandosi (per quanto possibile) a quanto farebbe una beta-cellula pancreatica.
Tipi di Insulina Utilizzati
La somministrazione di insulina con le penne preriempite prevede generalmente l’uso di due tipologie di insulina: insulina lenta e insulina rapida.
L’insulina lenta ha una cinetica di rilascio molto particolare in quanto viene rilasciata nelle 24H in maniera graduale. Si somministra quindi giornalmente e agisce fino alla somministrazione successiva.
L’insulina rapida invece è quella che viene erogata dal paziente prima dei pasti o per correggere eventuali iperglicemie sopraggiunte nella giornata. Un paziente diabetico di tipo 1 che usa le penne può avere la necessità di bucare la pelle dell’addome almeno per 5 volte (bolo colazione, bolo spuntino, bolo pranzo, bolo merenda, bolo cena) ma, molto spesso il numero di iniezioni è sensibilmente superiore a causa della necessità di correggere iperglicemie sopraggiunte arrivando anche a 7/8/10 iniezioni al giorno con conseguente abbassamento notevole della qualità di vita del paziente.
Il microinfusore invece utilizza solo un tipo di insulina che è l’insulina rapida. Chi indossa il microinfusore infatti non usa l’insulina lenta in quanto è lo stesso microinfusore che eroga microdosi di insulina rapida durante le 24H garantendo così un apporto continuo di insulina rapida senza necessità di ricorrere alla somministrazione dell’insulina a lento rilascio.
La conseguenza risiede in un maggior controllo dei valori di glicemia per chi indossa il microinfusore rispetto a chi si somministra insulina con le penne che può andare incontro a maggiori rischi di ipoglicemia.
Durante un’attività fisica non pianificata infatti il soggetto che usa le penne potrà evitare la somministrazione di insulina rapida ma non potrà fermare l’azione dell’insulina lenta già erogata che, in qualche modo, contribuirà a ridurre i livelli glicemici sotto sforzo.
Anche se ci sono molti benefici nell’uso del microinfusore rispetto alle penne la scelta personale non è sindacabile e, a meno di condizioni patologiche che rendono il microinfusore obbligatorio per salvaguardare la salute del paziente (es.
Parametri Clinici Fondamentali
Ci sono due parametri clinici da attenzionare nel diabete di tipo 1. Chiariamo subito che questi parametri vengono decisi esclusivamente dal medico diabetologo e non dal biologo nutrizionista.
E’ il diabetologo che, in seguito ad attenta anamnesi del paziente con diabete di tipo 1, stabilisce questi due parametri.
- Fattore di Sensibilità Insulinica (FSI): esprime di quanto si riduce la glicemia (espressa in mg/dl) dopo l’erogazione di 1 unità di insulina. Quando si deve correggere una iperglicemia e voglio sapere di quanti mg/dl la mia glicemia scenderà dopo aver corretto con 1 unità di insulina. Quando devo erogare un bolo per il pasto ma la mia glicemia prepreandiale è diversa dal valore desiderato.
- Rapporto Insulina Carboidrati (I:C): indica quanti grammi di carboidrati riesce a metabolizzare 1 unità di insulina rapida nel mio organismo.E’ un parametro che può variare in base al momento della giornata e, ovviamente, varia molto tra soggetto e soggetto. Generalmente questo valore viene ricavato dal diabetologo tramite un diario alimentare ben realizzato dal paziente.
Terapia Nutrizionale e Conta dei Carboidrati
La terapia nutrizionale riveste un ruolo essenziale nel controllo del diabete di tipo 1 e l’adozione di specifici programmi di educazione nutrizionale è necessaria per adeguare la terapia insulinica all’introito di nutrienti. La tecnica della conta dei carboidrati si distingue in basic carbohydrate counting (BCC) e advanced carbohydrate counting (ACC).
- BCC (Basic Carbohydrate Counting): è volto a insegnare al paziente a identificare i cibi ricchi di carboidrati, stimando correttamente le porzioni ingerite.
- ACC (Advanced Carbohydrate Counting): prevede un computo più complesso, abbinato al rapporto insulina:carboidrati (I:CHO) e al fattore di sensibilità insulinica (FSI), specifici per il singolo paziente.
Il calcolo del fabbisogno insulinico deve tener conto, dunque, della glicemia pre- e post-prandiale, del rapporto I:CHO, dell’indice glicemico, del contenuto di carboidrati degli alimenti e del FSI.
Un possibile risvolto negativo della corretta applicazione del conteggio dei carboidrati potrebbe, tuttavia, essere l’adozione di uno stile alimentare scorretto, poiché la garanzia di un buon controllo della glicemia post-prandiale potrebbe indurre il paziente a consumare più frequentemente alimenti ricchi in zuccheri semplici e grassi saturi. Per una ottimale gestione della patologia diabetica è dunque necessaria anche un’educazione alla corretta e sana alimentazione.
Raccomandazioni Dietetiche
Il quantitativo totale di carboidrati introdotti ogni giorno con la dieta deve essere tale da fornire fra il 45 e il 60% delle kcal totali giornaliere.
Al contrario di quanto molti pensano, le persone diabetiche non devono eliminare del tutto i carboidrati, ma fare maggiore attenzione alla quantità, alla qualità e al tipo di zucchero contenuto nel cibo. Gli alimenti che contengono naturalmente zuccheri come frutta, verdura e latte non sono vietati, mentre consumare abitualmente dolci e bevande zuccherine se già non è consigliabile per nessuno, tanto meno lo è per una persona diabetica. Tuttavia, uno strappo alla regola di tanto in tanto vi sarà sicuramente concesso.
E’ consigliabile mangiare carboidrati a lento rilascio (pane, pasta, riso, cereali per colazione, frutta) perché sono una buona fonte di energia, aiutano a ricaricarsi e mantengono il glucosio nel sangue a livello più stabile. I cibi zuccherini come caramelle, bevande dolci e frizzanti, dolci e cioccolata, torte e biscotti (in particolare farciti), oltre ad essere più calorici, vengono digeriti e assorbiti rapidamente nel sangue e fanno aumentare più rapidamente il livello della glicemia. Una volta ogni tanto non fanno male, ma è meglio preferire delle alternative a basso contenuto di zucchero.
Quanto più alto è il contenuto di fibre di un alimento o di un pasto, tanto minore sarà l’aumento della glicemia. Le fibre introdotte con la dieta dovrebbero essere idealmente più di 40 g/die (o 20 g/1000 kcal/die), preferibilmente solubili. Il consumo giornaliero di 5 porzioni di vegetali o di frutta e di 4 porzioni alla settimana di legumi, può essere utile per fornire il minio fabbisogno di fibre.
Gli alimenti non raffinati (integrali) sono più indicati perché impiegano più tempo per essere digeriti e quindi evitano di indurre picchi di glicemia.
Non sono indicate le diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die).
Controllare la quantità totale dei carboidrati, attraverso l’uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, rappresenta una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente trattato con insulina con uno schema multidose giornaliero.
Il raggiungimento di un controllo glicemico ottimale può essere facilitato dalla valutazione di quantità, qualità e distribuzione dei carboidrati introdotti nel corso della giornata. Nei soggetti diabetici, trattati con farmaci ipoglicemizzanti, soprattutto se in terapia con insulina, è necessaria la valutazione dell’orario d’assunzione nonché del dosaggio dei farmaci, al fine di adattarli alla quantità e alla natura dei carboidrati introdotti. Quindi, un pasto con un contenuto maggiore di carboidrati renderà necessaria una maggiore dose di insulina e viceversa.
L’apporto di saccarosio (zucchero da tavola) non dovrebbe superare il 10% dell’energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti.
Conta dei Carboidrati: Un Approccio Pratico
La conta dei carboidrati nel diabete (CHO counting) è un metodo che nasce per pianificare il pasto del paziente diabetico (in particolare con diabete tipo 1) e determinare la dose d’insulina necessaria per metabolizzare la quantità di carboidrati consumati. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto e determinare l’esatta dose di insulina da somministrare. Numerosi studi scientifici dimostrano l’efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (obiettivi target di glicemia, emoglobina glicata) garantendo un’ampia flessibilità nella scelta dei cibi e delle porzioni.
Influenza dell’Attività Fisica
Nella persona con diabete trattato con insulina come il diabete tipo 1, il livello dell’ormone nel sangue NON è controllato da meccanismi fisiologici MA dipende unicamente dall’effetto dell’insulina somministrata in precedenza.
Tra i fattori che possono influenzare la risposta della glicemia all’esercizio fisico sono da considerare:
- Tipo, quantità e intensità dell’esercizio
- Tempo intercorso dall’ultimo pasto e tipo di pasto
- Tempo intercorso dall’ultima somministrazione di insulina e tipo di insulina utilizzata
- Glicemia all’inizio dell’esercizio
- Forma fisica e allenamento della persona
Come Contare i Carboidrati: Guida Passo Passo
- Identificare gli alimenti contenenti carboidrati: Pane, pasta, cereali, frutta, verdura, latte e latticini.
- Determinare la quantità di carboidrati negli alimenti: Utilizzare tabelle nutrizionali, app o atlanti fotografici.
- Contare i carboidrati del pasto in base alle porzioni: Usare una bilancia da cucina o un metodo volumetrico per stimare le porzioni.
- Calcolare la quantità di insulina: Utilizzare il rapporto insulina/carboidrati (I:CHO) per determinare la dose di insulina necessaria.
- Effettuare le correzioni: Adeguare la dose di insulina in base alla glicemia pre-prandiale.
Tabella dei Carboidrati negli Alimenti
| Alimenti | Carboidrati (CHO) | Proteine | Grassi di Origine Animale | Grassi di Origine Vegetale |
|---|---|---|---|---|
| Pane e Pasta | Si, in maniera prevalente | Si | No | In quantità minime |
| Cereali e Derivati in Genere | Si, in maniera prevalente | Si | No | In quantità minime |
| Latte e Latticini | Si, contengono uno zucchero, il lattosio | Si | Si | No |
| Carne, Pesce, Uova | In misura nulla o molto bassa | Si | Si | Si |
| Legumi | Si | Si | No | Si |
| Frutta | Si, contengono uno zucchero, il fruttosio | In misura trascurabile | No | In misura trascurabile |
| Verdura | Si, in misura trascurabile ad eccezione delle patate | In misura trascurabile | No | In misura trascurabile |
| Condimenti | No | No | Burro, margarina, strutto, lardo, panna | Olio d’oliva e di semi |
Calcolo della Quantità di Insulina
Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto. Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico.
Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini.
La dose totale di insulina giornaliera corrisponde alla somma di tutte le unità di insulina, inclusa l’insulina lenta, somministrate nell’arco della giornata.
Come Effettuare le Correzioni
Arrivati a questo punto occorre capire se è necessaria una correzione del bolo di insulina pre-prandiale. Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina.
Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.
A questo punto è sufficiente dividere l’eccedenza di glicemia misurata rispetto al valore ottimale per il fattore di sensibilità per ottenere le unità di insulina da aggiungere a quanto già calcolato per correggere la glicemia.
Questo tipo di correzione è valida solo qualora venga effettuata prima del pasto.
Calcolatori di Bolo
In commercio esistono alcuni glucometri in grado di fare anche da calcolatori di bolo di insulina, inserendo comunque la quota di carboidrati che si intende consumare a ogni pasto; quindi i sistemi fanno il conto ma la stima dei carboidrati, la loro grammatura, va sempre fatta dal paziente. Nel Free-Style Libre, esiste la funzione di calcolatore di bolo che però è attivabile solo con un codice rilasciato dal proprio diabetologo.
Il “consiglio bolo” è una funzione tipica di tutti i microinfusori con sistema integrato che suggerisce il bolo di insulina più appropriato sulla base di alcuni parametri che devono essere inseriti dal paziente e concordati con il team diabetologico: periodi temporali, intervallo obiettivo, rapporto insulina/CHO, fattore di sensibilità insulinica, tempo di azione insulina (insulina residua).
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