Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) è uno dei pilastri nella cura dei tumori ematologici del bambino e dell’adulto. Le probabilità di successo sono influenzate da diversi fattori, tra cui il tipo di tumore e il suo stadio, il tipo di trapianto (autologo, allogenico, aploidentico), l’origine delle cellule trapiantate (sangue, midollo, sangue da cordone ombelicale), l’età del paziente e i trattamenti che ha ricevuto in precedenza. Diversi studi hanno dimostrato che anche lo stato nutrizionale - ossia l’equilibrio tra l’apporto di nutrienti e il loro utilizzo per le necessità dell’organismo - prima e durante il trapianto incide sulla prognosi e sul rischio di complicanze. È quindi potenzialmente possibile aumentare le chance di successo di questa terapia salvavita attraverso interventi nutrizionali.
Necessità nutrizionali del paziente sottoposto a TCSE
Il TCSE è preceduto dalla fase di “condizionamento”, ossia dalla somministrazione di chemioterapia o chemioradioterapia per preparare il ricevente ad “accogliere” le cellule del donatore. Questa fase è fisicamente impegnativa e i pazienti dovrebbero affrontarla nelle migliori condizioni possibili. Ci sono studi che mostrano che, se un paziente che si sottopone a TCSE è malnutrito, ha un rischio più alto di andare incontro a complicanze immunologiche e infettive, richiede un ricovero ospedaliero più lungo e ha minori probabilità di sopravvivenza.
In uno studio condotto su oltre 4.200 pazienti, quelli malnutriti e sottopeso avevano un rischio di morire più che doppio e una probabilità di ricaduta di malattia significativamente più alta rispetto ai pazienti normopeso. Una revisione sistematica della letteratura ha rivelato che nella maggior parte dei casi lo stato nutrizionale dei pazienti è relativamente buono al momento del trapianto, ma si deteriora successivamente. I farmaci utilizzati nel TSCE (tra cui la chemioterapia di condizionamento, gli steroidi, gli immunosoppressori e gli antibiotici) hanno effetti tossici diretti sul tratto gastrointestinale, che si manifestano con nausea, vomito, diarrea e mucosite; questi sintomi, assieme a un’alterata percezione dei sapori e degli odori, possono portare a un’avversione verso il cibo e a difficoltà nell’alimentarsi.
Anche complicanze come le infezioni o la malattia da rigetto verso l’ospite (GVHD, dall’inglese graft-versus-host disease) - una reazione immunitaria in cui le cellule del donatore attaccano i tessuti e gli organi del ricevente - possono interferire con l’assunzione e l’assorbimento dei nutrienti necessari. Molti pazienti vanno incontro a una perdita di peso dell’ordine del 5-10%, in particolare nei primi 40 giorni dopo il ricovero per il trapianto.
Le cure nutrizionali
La Società Europea per la Nutrizione clinica e metabolismo (ESPEN) raccomanda che venga sempre effettuata una valutazione dello stato nutrizionale del paziente che deve sottoporsi a TCSE per identificare i pazienti con problemi nutrizionali (già malnutriti o a rischio di malnutrizione) che richiedono un intervento terapeutico. Lo stato nutrizionale dovrebbe essere monitorato anche durante il follow-up del paziente trapiantato.
Leggi anche: Dieta contro la carenza di ferritina
Gli esperti non hanno ancora raggiunto un accordo su quale sia il metodo migliore per accertare lo stato di malnutrizione; si possono usare misure antropometriche (es. peso corporeo, indice di massa corporea [BMI, dall’inglese body mass index]), parametri di laboratorio (es. livelli di transferrina), questionari (es. Mini Nutritional Assessment [MNA]) e test funzionali (es. misurazione della forza di presa della mano). Data la semplicità, i parametri più usati sono la perdita di peso e di BMI, sebbene da soli non siano davvero sufficientemente informativi perché possono essere falsati dalla ritenzione di liquidi e perché non forniscono informazioni sulla composizione corporea (quantità di massa magra e di massa grassa) che sembra invece essere un indicatore importante di sopravvivenza.
Al paziente malnutrito o a rischio malnutrizione viene offerto supporto nutrizionale sotto forma di supplementi nutrizionali orali (alimenti a fini medici appositamente formulati per aumentare l’apporto di calorie, proteine o altri nutrienti), nutrizione enterale (NE) o nutrizione parenterale (NP). Se un paziente non riesce ad alimentarsi in modo adeguato per bocca, le linee guida dell’ESPEN raccomandano di ricorrere alla NE - in cui si somministrano i nutrienti direttamente nello stomaco o nell’intestino - e di riservare la NP - in cui i nutrienti sono somministrati direttamente in vena - ai casi in cui il sondino non è tollerato o posizionabile o in cui il sistema gastrointestinale è gravemente compromesso (per esempio, pazienti con vomito intrattabile o dolore legato alla mucosite oppure pazienti con GVHD che interessa il tratto gastrointestinale); uno dei motivi principali per cui, laddove possibile, si preferisce la NE alla NP è che il catetere utilizzato per la NP può contaminarsi facilmente con il rischio che il paziente contragga un’infezione.
L’alimentazione dopo il trapianto
E dopo il trapianto, quali sono i cibi e le sostanze che il paziente dovrebbe assumere o evitare? Sono stati condotti alcuni studi sull’uso di integratori di antiossidanti o agenti immunomodulanti (es. glutammina, fibre, acidi grassi omega-3), tuttavia, non ci sono prove sufficienti a sostegno della loro utilità nel contesto del TCSE.
Dato che numerose ricerche hanno mostrato che il microbiota intestinale - l’insieme dei microrganismi che vivono nell’intestino - influenza la sopravvivenza post-trapianto, l’insorgenza di GVDH di grado severo e l’instaurarsi di infezioni fatali, si sta studiando se sia possibile modulare la composizione e l’attività metabolica del microbiota intestinale, attraverso la somministrazione di probiotici o prebiotici, affinché svolga un’azione protettiva contro le complicanze del TCSE. La dieta neutropenica esclude gli alimenti che più facilmente sono contaminati da microbi - come la frutta e la verdura cruda, la carne e il pesce crudi o poco cotti, i latticini non pastorizzati, il pesce affumicato a freddo e i prodotti a base di cereali crudi - per ridurre il rischio che i pazienti, fortemente immunodepressi, contraggano un’infezione attraverso il cibo.
Quando in anni recenti si è andati ad analizzare criticamente gli studi clinici in cui sono stati esplorati i benefici della dieta neutropenica è emerso che non offre un vantaggio in termini di riduzione della mortalità, ma pare persino aumentare, anche se di poco, il rischio di infezioni. Gli esperti dell’ESPEN, visto che i dati disponibili non provano che la dieta neutropenica abbia effetti favorevoli, non ne raccomandano l’uso.
Leggi anche: Alimentazione e Disbiosi: Guida Completa
È assolutamente ragionevole evitare il consumo di alimenti “pericolosi” come i formaggi con la muffa, ma, utilizzando sempre buone pratiche igieniche nella manipolazione degli ingredienti e nella preparazione dei pasti (per esempio, lavare le mani, cuocere gli alimenti a temperature adeguate, lavare e/o pelare i vegetali crudi), non c’è motivo di imporre una dieta eccessivamente restrittiva, che rischia di essere poco varia e fornire un apporto inadeguato di nutrienti, di essere poco piacevole al gusto portando il paziente a mangiare di meno, di creare difficoltà a chi cucina e, in definitiva, di peggiorare la qualità della vita del paziente sottoposto a trapianto.
Il Ruolo del Team Nutrizionale e dell'Infermiere
Gli effetti collaterali del condizionamento, gli eventi avversi del trapianto e la necessità di proteggere i pazienti dalle infezioni possono provocare un forte stress metabolico nutrizionale e/o modificare in maniera sostanziale le abitudini alimentari del paziente. La dieta per i pazienti neutropenici appare oggi superata a vantaggio di approcci dietetici controllati e personalizzati. A causa di una cronica mancanza di evidenze scientifiche forti circa l’approccio alla malnutrizione, le problematiche dietetico-alimentari e metabolico-nutrizionali dovrebbero essere affrontate in maniera multidisciplinare attraverso la formazione ed il coinvolgimento di teams nutrizionali, durante tutto il percorso trapiantologico.
Gli infermieri hanno un ruolo fondamentale nel team e nel processo di assistenza nutrizionale, in particolare per le attività di screening e monitoraggio dei parametri nutrizionali e dell’intake calorico, per la gestione dei supporti (integratori, nutrizione enterale e parenterale) e per l’educazione alimentare del paziente. E’dunque necessario che gli infermieri siano adeguatamente formati e che posseggano competenze adatte ad affrontare la problematica.
Microbiota Intestinale e Dieta
Il tratto intestinale è un ecosistema in cui il microbiota residente vive in simbiosi con il suo ospite. Il microbiota e i suoi metaboliti regolano vari aspetti dell’immunità intestinale ed è quindi fondamentale per il mantenimento dell’omeostasi della mucosa. La densità e la diversità microbica aumentano costantemente lungo il tratto gastrointestinale dall’intestino prossimale a quello distale, un processo influenzato dalle caratteristiche dell’ospite e dalle dinamiche della comunità microbica. Tuttavia, diversi fattori ambientali (p. es., modelli dietetici, antibiotici) e intrinseci possono alterare l’equilibrio del microbiota intestinale.
Esistono diversi meccanismi attraverso i quali il microbiota può regolare il metabolismo e la salute dell’ospite, molti dei quali possono essere attribuiti a metaboliti microbici. Tra questi metaboliti batterici, i più studiati sono gli acidi grassi a catena corta che sono prodotti dalla fermentazione batterica di nutrienti indigeribili (es. carboidrati complessi).
Leggi anche: Benefici di una dieta sana
La dieta è un fattore discriminante chiave nel modellare le traiettorie di salute e invecchiamento. Tuttavia, non tutte le diete sono uguali ed è assodato che differenti modelli dietetici esercitano effetti distinti sul microbiota intestinale. A tal fine, la fibra alimentare fornisce il substrato per le reazioni di fermentazione svolte da specie specifiche di microbi (ad es. Bifidobacterium , Faecalibacterium) che esprimono il meccanismo enzimatico adeguato per produrre acidi grassi a catena corta (ad esempio, acetato, butirrato, propionato).
L’attività metabolica e la composizione del microbiota intestinale possono anche essere modulate dalle proteine alimentari. Tuttavia, le proteine, soprattutto se consumate in eccesso, sono in grado di influenzare negativamente il microbiota. Negli esseri umani, è stato riscontrato che una dieta ricca di proteine riduce i batteri produttori di butirrato e i livelli di butirrato fecale e diminuisce l’abbondanza di batteri benefici come Bifidobacterium , Roseburia ed Eubacterium rectale.
Lo strato di muco copre il tessuto intestinale per fornire lubrificazione e protezione contro il materiale luminale, in particolare il microbiota. L’omeostasi del muco è fondamentale per la salute, difatti la sua disregolazione nell’intestino tenue o nel colon provoca o è correlata a varie malattie. Pertanto, è necessaria una comprensione dei fattori che influiscono sull’omeostasi del muco per mantenere una buona “salute dell’intestino”. Da diversi studi è quindi nota l’importanza dell’interazione tra il microbiota residente e l’ospite nella regolazione dell’omeostasi intestinale e come questa interazione sia influenzata dalle abitudini alimentari dell’ospite.