Le terapie dietetiche hanno una lunga storia nella cura delle malattie, più di quella dei farmaci. Il digiuno è stata la prima modalità di trattamento per alcune patologie neurologiche.
Cos'è la Dieta Chetogenica?
La dieta chetogenica (KD) è un regime dietetico caratterizzato da elevato contenuto di lipidi e ridotto di carboidrati e proteine, che mima il profilo metabolico indotto dal digiuno riducendo la concentrazione ematica del glucosio. L’organismo, in tal modo, è indotto ad utilizzare i lipidi come substrato energetico principale al posto dei carboidrati, orientando il metabolismo verso la produzione di corpi chetonici.
Durante i primi giorni vengono utilizzate le scorte di glicogeno epatiche e muscolari con il rilascio di glucosio (attraverso la glicogenolisi e la gluconeogenesi) ai tessuti glucosio dipendenti, come il cervello. In corso di ridotto apporto alimentare e/o di carboidrati c’è una riduzione dell’insulina e un aumento del glucagone e dell’adrenalina che stimolano gli adipociti a rilasciare acidi grassi liberi nel sangue attraverso la lipolisi.
A livello epatico il primo passaggio è la formazione di acetoacetil-CoA, che deriva dall’unione di due molecole di acetil-CoA per azione dell’enzima tiolasi. Successivamente l’enzima HMG-CoA liasi rimuove un acetil-CoA per formare il corpo chetonico acetoacetato da cui deriva l’acido ꞵidrossibutirrato (BHB; tramite l’enzima ꞵidrossibutirrato idrogenasi) e l’acetone.
Il fegato, a partire acidi grassi, produce dei composti idrosolubili chiamati “corpi chetonici”, che vengono utilizzati da tutti i tessuti che richiedono energia, compreso il cervello, poiché sono in grado di attraversare la barriera emato-encefalica.
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Un’aumentata disponibilità di corpi chetonici a livello del sistema nervoso centrale comporta un cambio del metabolismo energetico a livello cerebrale, con riduzione dell’utilizzo del glucosio e il mantenimento della produzione di ATP.
Tipologie di Dieta Chetogenica
La dieta chetogenica può essere adattata per diversi scopi, principalmente suddivisi in due categorie principali: per la perdita di peso e per il trattamento di patologie specifiche. Ogni tipologia ha caratteristiche e obiettivi unici che la rendono adatta a determinate esigenze.
- Dieta Chetogenica Classica: È caratterizzata da un basso apporto di calorie (mediamente 1200 kcal al giorno) e di carboidrati, un normale apporto di proteine e un elevato apporto di grassi.
- Dieta Chetogenica per Dimagrimento: Questa versione della dieta chetogenica è progettata principalmente per favorire la perdita di peso. Si concentra sull’induzione dello stato di chetosi, in cui il corpo brucia i grassi come principale fonte di energia invece dei carboidrati.
- Dieta di Atkins Modificata (MAD): Limita la quantità di carboidrati consumati a 10-20 g/die (10 g per i bambini e 20 g per gli adulti).
- Dieta Chetogenica a Base di Trigliceridi a Media Catena (MCTD): Si basa su un apporto calorico derivato principalmente dall’olio MCT, che induce chetosi di grado più elevato e consente una maggiore quota di carboidrati, e quindi migliore palatabilità.
- Dieta a Basso Indice Glicemico (LGID): È caratterizzata da un regime più liberale, restringendo il consumo di carboidrati ad alimenti con indice glicemico <50.
Le tre varianti della KD includono la dieta a base di trigliceridi a media catena (mctd), la dieta di Atkins modificata (mad), e quella a basso indice glicemico (lgid).
Nel nostro Paese vi è una disponibilità sempre più ampia sul mercato di prodotti alimentari specificamente destinati a questi pazienti. Ciò si sta traducendo, ed in parte ha già determinato, una migliore qualità di vita, anche alla luce di un miglioramento della compliance al trattamento.
Diverse aziende alimentari hanno peraltro incrementato il numero di prodotti chetogenici, ampliando così la possibilità di scelta. Inoltre, è possibile utilizzare farine chetogeniche per preparare in casa gli alimenti della kd.
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Possono essere utilizzati prodotti dedicati a soggetti obesi, ma che possono essere adatti alla kd se assunti in piccole quantità, e bilanciati dall’apporto di alimenti ricchi di grassi.
Benefici della Dieta Chetogenica
Visto gli effetti illustrati all’inizio nei pazienti con epilessia o emicrania, molti studi si sono focalizzati sull’utilizzo della dieta chetogenica nei pazienti affetti da altre malattie neurologiche e neurodegenerative.
La dieta chetogenica è stata utilizzata già a partire dagli anni ’20 per trattare le forme di epilessia che non rispondevano ai farmaci, impiegata oggi come terapia preventiva per l’emicrania, per alcune patologie neurologiche e tumori maligni del cervello. Terapia alternativa, non farmacologica, efficace nel ridurre le crisi in bambini e adolescenti con epilessia farmacoresistente. Le prospettive future per patologie neurologiche potrebbero accrescerne la diffusione nella pratica clinica.
Dal 30 al 60% dei pazienti con epilessia farmacoresistente (dre), che seguono una kd, presenta una riduzione di almeno il 50% della frequenza di crisi dopo 6 mesi.
Il trattamento con kd può avere effetti benefici addizionali, oltre a quelli relativi al controllo delle crisi epilettiche, quali la perdita di peso, la riduzione del rischio cardiovascolare, il miglioramento del profilo metabolico in pazienti con diabete di tipo 2.
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In particolare, la dieta mct riduce la concentrazione sierica di lipidi migliorandone il profilo, la massa grassa ed il peso corporeo, aumentando la spesa energetica. Diminuisce, altresì, la resistenza all’insulina e migliora la tolleranza al glucosio in pazienti con dm di tipo 2.
Recentemente è stato ipotizzato un ruolo della kd nella riduzione dell’attività parossistica in pazienti con ahc, e una sua applicazione come terapia aggiuntiva o alternativa nei tumori cerebrali (il meccanismo d’azione è correlato alla riduzione del glucosio ematico, e all’incapacità dei tumori di utilizzare i corpi chetonici per la loro attività metabolica, determinandone riduzione della crescita o regressione).
Sono, inoltre, documentati effetti favorevoli su neurosviluppo e comportamentali, soprattutto in caso di kd prolungata.
La dieta chetogenica modifica il microbiota aumentando ceppi batterici specifici come Akkermansia e Lactobacilli.
Benefici Specifici per Patologie
- Diabete di Tipo 2: Migliora il controllo glicemico e la sensibilità all’insulina.
- Sindrome Metabolica: Riduce i trigliceridi, aumenta il colesterolo HDL e migliora la pressione sanguigna.
- Epilessia: Riduce significativamente la frequenza delle crisi.
- Malattia di Alzheimer: Potrebbe migliorare la funzione cognitiva e la memoria.
- Malattia di Parkinson: Potrebbe ridurre i sintomi motori e migliorare la qualità della vita.
Rischi e Controindicazioni
Nonostante i documentati effetti positivi nelle epilessie farmacoresistenti sia in pazienti in età evolutiva sia in soggetti adulti, il suo uso appare ancora oggi limitato da alcuni fattori. Scarsa compliance (per ridotta palatabilità), e preoccupazioni sulle conseguenze a lungo termine (aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi, rallentamento della crescita staturo-ponderale), ne hanno ridotto la diffusione e limitato il potenziale ruolo terapeutico.
La kd classica va iniziata in ambiente ospedaliero, in considerazione delle possibili complicanze metaboliche che possono verificarsi in concomitanza dell’inizio del trattamento. Alcuni autori tendono a preferire un approccio progressivo, iniziando generalmente con un rapporto grassi:carboidrati e proteine di 1:1, e successivo incremento giornaliero (dapprima 2:1, quindi 3:1), sino a raggiungere se necessario un rapporto 4:1.
Si distinguono complicanze a breve termine (durante induzione della chetosi) e a medio (3-6 mesi)/lungo termine.
Le alterazioni metaboliche quali disidratazione, ipoglicemia, chetosi di grado elevato, acidosi, e squilibri elettrolitici sono tra i comuni effetti collaterali della kd. La disidratazione è più frequentemente osservata in protocolli che includono il digiuno.
Effetti collaterali gastrointestinali, quali dolore addominale e vomito, sono usualmente transitori e richiedono raramente la sospensione della dieta, ma possono rendere necessaria una riduzione del rapporto tra grassi e altri nutrienti. La kd prolunga il tempo di svuotamento gastrico e può causare vomito. La stipsi si verifica per il ridotto apporto di fibre e di alimenti.
Epatite e pancreatite sono complicanze rare ma potenzialmente fatali. Pertanto, una maggiore cautela è raccomandata in pazienti che assumono farmaci antiepilettici come l’acido valproico.
Il rischio di nefrolitiasi varia dal 2 al 6%, e può arrivare al 25% in quelli che seguono la kd da oltre 6 anni. La somministrazione di potassio citrato può ridurre tale rischio. È raccomandato eseguire il rapporto calciuria/creatininuria nel corso della prima visita e ogni 3 mesi. L’ecografia renale andrebbe effettuata se vi sono segni e/o sintomi suggestivi di calcolosi.
In bambini posti a kd possono verificarsi riduzione e/o arresto della crescita. Questi effetti avversi vanno trattati riducendo il rapporto tra grassi e le altre componenti. Sono stati osservati deficit vitaminici e di minerali. Carenze di calcio e vitamina D possono causare osteopenia e osteoporosi.
Sebbene transitori, sono diversi gli effetti collaterali che possono manifestarsi nei soggetti che seguono un KD. Infatti, la riduzione dell’apporto energetico e di carboidrati e la formazione di corpi chetonici possono portare alla comparsa di affaticamento, mal di testa, ipoglicemia e alitosi. Il mancato apporto di fibre può invece portare a stitichezza e disturbi intestinali. Tuttavia, questi effetti di solito si risolvono entro pochi giorni o settimane dall’inizio della KD.
Alcune condizioni controindicano la KD in modo assoluto (rischio di scompenso chimico-metabolico) o relativo.
Linee Guida e Monitoraggio
Durante il follow-up andrà inoltre sostenuto il ruolo dei genitori nella gestione, valutato il grado di compliance, l’efficacia della dieta e l’eventuale insorgenza di effetti collaterali. Il bilancio nutrizionale è raccomandato prima dell’avvio della kd.
Le indagini di laboratorio e strumentali da acquisire durante la visita preliminare, e da eseguire anche in corso di follow-up, sono riassunte in tabella 4. Il dietista (o il clinico con esperienza specifica) elabora successivamente la dieta, con l’obiettivo di indurre e mantenere lo stato di chetosi.
È raccomandato un periodo di “prova” di almeno 3 mesi, per valutare l’efficacia della kd, e successive valutazioni cliniche ogni 1-3 mesi (Figura 1).
Per le diete chetogeniche terapeutiche, sono spesso necessari test regolari del sangue per monitorare i livelli di chetoni e glucosio. Inoltre, è essenziale un approccio personalizzato per adattare l’apporto di nutrienti in base alle esigenze individuali e alla risposta del paziente.
Dieta Chetogenica e PCOS
Recentemente, la dieta chetogenica (KD) ha suscitato notevole interesse per il trattamento dell’IR e per il controllo del metabolismo dei carboidrati, e ha dimostrato di essere benefica per diverse condizioni dismetaboliche, compresa la PCOS.
Gli impatti positivi dati dalla KD sono il miglioramento della salute cardiometabolica, la diminuzione dei livelli di androgeni (testosterone), dell’irsutismo, delle irregolarità del ciclo mestruale e la perdita di peso. Uno studio in particolare ha dimostrato come in pazienti con peso eccessivo ci sia stata una perdita di peso dal 5 al 10%.
Un altro studio insieme alla riduzione della quota androgenica ha evidenziato come una dieta ipocalorica equilibrata ricca di proteine, a basso carico glicemico sia stata in grado di determinare anche un miglioramento della sensibilità all’insulina.
Tabella Riassuntiva delle Tipologie di Dieta Chetogenica
| Tipologia di Dieta Chetogenica | Macronutrienti (circa) | Obiettivi Principali | Note |
|---|---|---|---|
| Classica | 70-75% grassi, 20-25% proteine, 5-10% carboidrati | Perdita di peso, controllo dell'epilessia | Rigorosa, richiede monitoraggio |
| MCT | Varia, alta percentuale di olio MCT | Maggiore produzione di chetoni, migliore tollerabilità | Utile per chi ha difficoltà con i grassi a catena lunga |
| Atkins Modificata (MAD) | 65-70% grassi, 25% proteine, 5-10% carboidrati | Perdita di peso, gestione del diabete | Meno restrittiva, più facile da seguire |
| Basso Indice Glicemico (LGID) | 45-60% grassi, 28-30% proteine, 10-27% carboidrati | Gestione della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), malattie metaboliche | Meno chetogenica, maggiore flessibilità |
È importante notare che la dieta chetogenica potrebbe non essere adatta a tutti e che è sempre consigliabile consultare un professionista sanitario prima di intraprendere qualsiasi cambiamento significativo nella dieta.
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