La resezione epatica, un intervento chirurgico per rimuovere una porzione del fegato, richiede un'attenta gestione post-operatoria, in cui la dieta gioca un ruolo cruciale. Questo articolo fornisce una panoramica completa delle linee guida dietetiche, dei protocolli ERAS e NutriCatt, e dei consigli nutrizionali per ottimizzare il recupero e la salute del fegato.
Steatosi Epatica: Cos'è e Come Affrontarla
Per steatosi epatica si intende l'infiltrazione di grasso nel fegato, principalmente sotto forma di trigliceridi, accumulato a livello delle cellule epatiche in quantità tale da superare il 5% del peso del fegato stesso. Si distinguono due tipi di steatosi epatica: quella non alcolica (NAFLD) e quella alcolica.
La steatosi epatica non alcolica è una condizione che comprende un ampio spettro di patologie del fegato: da quadri clinici già avanzati come la steatoepatite non alcolica (NASH), caratterizzata da necroinfiammazione e fibrosi di vario grado, fino al rischio di sviluppo della cirrosi epatica e delle relative complicanze per la salute. Dal punto di vista medico, si caratterizza per un quadro clinico simile alla steatosi alcolica, ma si sviluppa in persone il cui consumo di alcol è assente o trascurabile.
Probabilmente rappresenta la forma più comune e frequente di epatopatia: si calcola che circa il 20% della popolazione adulta sia affetta da steatosi epatica non alcolica, ma si stima che la sua prevalenza nella popolazione obesa aumenti al 60-95% e la probabilità di passare da steatosi a steatopatite (patologia a rischio di evoluzione in cirrosi epatica) aumenta con l'incrementare del grado di obesità. I dati sulla popolazione pediatrica mondiale mostrano come questa patologia colpisca fino al 17% dei bambini sani e al 50% di quelli obesi, rappresentando quindi un problema emergente anche in età evolutiva.
Tipi di Steatosi Epatica
- Steatosi Epatica Non Alcolica (NAFLD): associata alla sindrome metabolica (obesità, dislipidemie, ipertensione, ipertrigliceridemia, iperglicemia e bassi valori di colesterolo HDL).
- Steatosi Alcolica: si manifesta nella maggior parte dei forti bevitori, ma è reversibile con la sospensione del consumo di alcol.
Diagnosi della Steatosi Epatica
Gli esami di riferimento per la diagnosi del fegato grasso o steatosi epatica sono gli esami del sangue, in particolare si indagano i valori delle transaminasi (enzimi indicati con le sigle GOT o ALT e GPT o AST). Tuttavia, non sempre le transaminasi alte indicano la presenza di fegato grasso. Per questo motivo il medico può prescrivere un ulteriore esame diagnostico, cioè l’ecografia epatica.
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Obiettivi Nutrizionali e Raccomandazioni Dietetiche
I trattamenti dietetici sono soprattutto rivolti a rimuovere i fattori di rischio. Essendo la steatosi e la steatoepatite associate ad alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico, all'obesità e all'insulino-resistenza, un regime alimentare che tenga presente le raccomandazioni inerenti alle linee guida per una sana alimentazione e un cambiamento dello stile di vita mirato alla riduzione della sedentarietà rappresenta la prima e più importante terapia.
Gli obiettivi nutrizionali devono essere mirati a ridurre l’insulino-resistenza e i valori di trigliceridi, migliorare i parametri metabolici e proteggere il fegato dallo stress ossidativo. Nel caso di alterazioni metaboliche e obesità, possono essere associati programmi più particolareggiati che permettano poi di raggiungere gradualmente una perdita di peso adeguata da mantenere nel tempo.
Alimenti Consigliati
- Verdura: Cruda e cotta, in porzioni abbondanti per introdurre sali minerali, vitamine e antiossidanti.
- Frutta: Con moderazione (massimo due porzioni al giorno) per via del contenuto di fruttosio.
- Carne: Sia rossa che bianca, proveniente da tagli magri e privata del grasso visibile.
- Pesce: Di tutti i tipi, almeno tre volte alla settimana, privilegiando quello azzurro.
- Oli Vegetali: Polinsaturi o monoinsaturi come l'olio extravergine d'oliva, l'olio di riso o gli oli monoseme (soia, girasole, mais, arachidi, etc.).
- Caffè: Alcuni studi suggeriscono un effetto protettivo sul fegato, ma senza esagerare.
- Formaggi: Una o due volte alla settimana in sostituzione del secondo piatto. Tra quelli freschi è bene preferire quelli a basso contenuto di grassi, mentre tra i formaggi stagionati quelli prodotti con latte che durante la lavorazione viene parzialmente decremato, come il Grana Padano DOP.
Alimenti da Evitare o Limitare
- Prodotti da Forno: Limitare uva, banane, fichi, cachi e mandarini, poiché sono i frutti più zuccherini.
- Sale: Moderare il consumo.
- Patate: Da consumare in sostituzione di pane, pasta, riso e cereali in genere.
- Affettati: Consumare una o due volte alla settimana purché sgrassati.
Consigli Generali
- Cucinare senza grassi aggiunti, preferendo metodi di cottura semplici come la cottura a vapore, microonde, griglia o piastra, pentola a pressione, etc.
- Evitare periodi di digiuno prolungato e consumare pasti regolari.
Gestione del Peso
In caso di sovrappeso od obesità occorre eliminare i chili di troppo e normalizzare la circonferenza addominale, indicatrice della quantità di grasso depositata a livello viscerale, principalmente correlata al rischio cardiovascolare. Valori di circonferenza vita superiori a 94 cm nell'uomo e ad 80 cm nella donna si associano ad un "rischio moderato", valori superiori a 102 cm nell'uomo e ad 88 cm nella donna sono associati ad un "rischio elevato".
Un calo di peso troppo veloce può determinare la comparsa di complicanze (accelerare la progressione della malattia e portare alla formazione di calcoli biliari). Rendere lo stile di vita più attivo. Abbandona la sedentarietà! Praticare attività fisica almeno tre volte alla settimana (ottimali 300 minuti). Controllare con l'aiuto del proprio medico altre eventuali patologie coesistenti.
Protocolli ERAS: Recupero Ottimizzato Dopo Chirurgia
ERAS è l’acronimo che si fonda sul concetto di un recupero ottimizzato dopo chirurgia: descrivere un percorso di cura perioperatoria che ha dimostrato di migliorare i risultati dopo un intervento chirurgico maggiore, soprattutto in oncologica. È noto che il processo di implementazione di ERAS è stato descritto in dettaglio diversi anni fa.
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L’esperienza insegna che quando l’implementazione di un programma - quale ERAS- di miglioramento della qualità dell’assistenza è lenta, è necessario identificare fattori abilitanti e modificare barriere locali. Il processo di comprensione di tali aspetti è importante perchè rappresenta un efficace predittore delle intenzioni dei professionisti sanitari di cambiare il loro comportamento clinico.
Si basano su procedure basate sull’evidenza (EBM) per ridurre il trauma chirurgico e il dolore postoperatorio, ridurre le complicanze, migliorare i risultati e ridurre la durata del ricovero ospedaliero, accelerando al tempo stesso il recupero dopo procedure chirurgiche elettive.
Il recupero multimodale ottimizzato dopo chirurgia è un approccio integrato e multidisciplinare che richiede partecipazione ed impegno da parte dei pazienti, chirurghi, anestesisti, specialisti del dolore, personale infermieristico, terapisti fisici e occupazionali, servizi sociali e management delle direzioni ospedaliere.
I criteri di dimissione dopo un percorso chirurgico ERAS sono analoghi a quelli delle cure tradizionali, ma i pazienti che seguono ERAS soddisfano prima questi criteri di dimissione.
I protocolli ERAS includono in genere da 15 a 22 elementi o un cluster di essi, per formare un percorso multimodale. Questi elementi attraversano le fasi del preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio.
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Pertanto, le settimane di attesa per l’intervento chirurgico rappresentano il momento più appropriato per ottenere una migliore riserva fisica e nutrizionale (oltre che psicologica), in grado di superare al meglio le conseguenze dello stress chirurgico. Pertanto, nelle settimane antecedenti il ricovero è fondamentale per raggiungere una riserva di tutti i nutrienti, grazie ad una codificata terapia nutrizionale (grazie al ruolo fondamentale dello staff di dietistica ERAS): sarà così possibile combattere la risposta catabolica che si manifesta nel postoperatorio.
È necessaria una valutazione nutrizionale preoperatoria ed indicare l’assunzione di un adeguato apporto di proteine (1,5-2,0 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo) soprattutto se in presenza di perdita di peso e di patologie neoplastiche. Inoltre, oggi le evidenze scientifiche indicano che nella chirurgia maggiore l’assunzione di una miscela nutrizionale costituita da acidi grassi ω-3, nucleotidi e arginina (immunonutrizione) nel periodo perioperatorio può ridurre le complicanze e la lunghezza della degenza nella chirurgia gastrointestinale.
Le attuali linee guida della Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN) sulla nutrizione in chirurgia stabiliscono che i pazienti a rischio di malnutrizione dovrebbero ricevere una terapia nutrizionale prima dell’intervento chirurgico, preferibilmente da 10 a 14 giorni prima.
Protocollo NutriCatt
Al Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma è stata proposta l’implementazione del protocollo nutrizionale ERAS nella chirurgia colorettale, introducendo un protocollo nutrizionale specifico chiamato NutriCatt che prevede una valutazione e intervento nutrizionale prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero.
Uno studio clinico effettuato su questo tema ha coinvolto un totale di 105 pazienti che sono stati trattati secondo il protocollo ERAS + NutriCatt, confrontandoli con 114 pazienti trttati solamente con ERAS.
Nel gruppo ERAS + NutriCatt, i pazienti hanno eseguito un periodo di “pre-abilitazione” di 23 giorni (± 11). Inoltre, il tasso di complicanze complessivo è diminuito in ERAS + NutriCatt (36, 34,3%) rispetto al periodo standard ERAS (55, 48,2%) (P = 0,03).
L’analisi deterministica del rapporto costo-efficacia ha indicato una significativa riduzione dei costi ospedalieri in un proiezione ipotetica di 1000 persone trattate con il protocollo ERAS + NutriCatt rispetto al programma standard ERAS.
Il protocollo NutriCatt propone un’implementazione del supporto normativo fornito dal protocollo standard ERAS, introducendo una valutazione nutrizionale e un intervento personalizzato prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero, seguendo l’idea che un programma multimodale di “pre-abilitazione”, che comprenda l’alimentazione, può migliorare la resistenza fisica allo stress chirurgico, migliorando così il recupero dopo l’intervento.
Tabella Comparativa: ERAS vs. ERAS + NutriCatt
| Parametro | ERAS | ERAS + NutriCatt |
|---|---|---|
| Tasso di complicanze | 48.2% | 34.3% |
| Periodo di pre-abilitazione | N/A | 23 giorni (± 11) |
| Costi ospedalieri (per 1000 persone) | € 4.886.100,00 | € 3.924.900,00 |
| Risparmi | N/A | € 961.200,00 |
Alimentazione Dopo Chirurgia Bariatrica
La scelta di sottoporsi ad un intervento di chirurgia bariatrica (o chirurgia dell’obesità) non è mai una via che il paziente dovrebbe intraprendere con leggerezza non solo perché si tratta di un intervento chirurgico, che già di per sé presenta i suoi rischi, ma perché tale scelta comporterà una serie di cambiamenti che influiranno definitivamente sul suo stile di vita.
Pur essendo svariati gli interventi bariatrici (gastrorestrittivi, malassorbitivi e misti) tutti, nell’immediato post operatorio, prevedono una “clear liquid diet” seguita dopo 48 ore da una “full liquid diet”. L’importanza di tale alimentazione in fase iniziale nasce dall’esigenza di evitare traumi alle suture e di favorire una idonea riabilitazione d’organo.
Regole da Seguire Nella Fase di Mantenimento
- I pasti importanti della giornata devono essere tre: colazione, pranzo e cena. A questi si intervallano gli spuntini spezzafame, indicativamente due o tre.
- I due pasti principali (pranzo e cena) dovranno durare da 20 a 30 minuti. Consumare i pasti deve essere un momento dedicato, non bisogna mangiare di fretta: ogni singolo boccone deve essere masticato lentamente e completamente.
- Le quantità devono essere limitate, come anche i volumi dei liquidi, per non affaticare lo stomaco. È consigliabile non bere liquidi durante i pasti e assumere, in ogni caso, bevande a piccoli sorsi e mai in quantità eccedente la tollerabilità individuale.
- Il paziente dovrà comunque impegnarsi a bere almeno 1,5 -2 litri d’acqua al giorno.
- Alcuni interventi potrebbero provocare alterazioni del gusto che si protraggono nel tempo. In questo caso si consiglia di scegliere alimenti più palatabili.
Consigli Specifici per Pazienti con Ipertensione e Diabete
Oltre alle linee guida generali sopracitate, è importante considerare le condizioni specifiche del paziente, come l'ipertensione e il diabete.
Ipertensione
Limitare il più possibile il consumo di sale, non tenere il salino sul tavolo. Evitare cibi salati, lavorati e in scatola.
Esempio di Menu
- Filetto di merluzzo impanato con erbe aromatiche e Grana Padano
- Alici con verdure
- Penne integrali alle verdure e Grana Padano DOP
- Petto di pollo alle erbe e limoni
- Involtino di tonno alle erbe aromatiche
- Filetto di branzino al forno con olive e capperi
- Grano spezzato con verdure e pollo alle erbe aromatiche
- Bucatini sgombro e rosmarino
- Salmone marinato
- Zuppetta di polipetti alla portolana