Linee Guida per la Dieta in Dialisi Peritoneale

La dialisi è un trattamento che sostituisce in parte la funzionalità renale quando è molto compromessa. La dialisi permette infatti di rimuovere le tossine (funzione depuratrice) direttamente dal sangue (emodialisi) oppure indirettamente mediante il liquido peritoneale (dialisi peritoneale) utilizzando come filtro la membrana peritoneale che è un “involucro” che avvolge gli organi della cavità addominale.

L’alimentazione ha un ruolo importante in tutte le fasi dell’insufficienza renale cronica e, sebbene con l’inizio della dialisi, la dieta diventi più libera, lo stesso trattamento dialitico può influenzare i fabbisogni di nutrienti. Pertanto, l’intervento dietetico ha lo scopo di limitare l’assunzione di alcuni nutrienti specifici, per evitarne l’accumulo, e allo stesso tempo di soddisfare le richieste energetiche e nutrizionali.

Inoltre, nel soggetto in dialisi sono importanti l’apporto di liquidi e la loro eliminazione attraverso la dialisi. Quando i reni sono malati non riescono ad eliminare in modo adeguato i liquidi che introduciamo con gli alimenti (zuppe, minestre, frutta, verdura, latte, tè, tisane, bevande in genere, gelato etc). Se questi rimangono nell’organismo provocano aumento di peso, aumento della pressione sanguigna, gonfiore alle gambe. Il controllo dei fluidi corporei è importante per controllare la pressione arteriosa, il buon funzionamento dell’apparato cardio-respiratorio e per tollerare meglio la seduta emodialitica.

Durante la seduta dialitica la rimozione rapida di liquidi può favorire un abbassamento della pressione, provocare crampi, aritmie etc. Inoltre, durante il trattamento dialitico è possibile andare incontro a malnutrizione, inadeguata introduzione di nutrienti e malattie concomitanti: spesso i pazienti dializzati presentano altre malattie croniche (es.

Per la gestione ottimale della persona in emodialisi è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente. Pertanto quelle di seguito fornite rappresentano solo indicazioni di massima - basate sulle Linee-Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica.

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La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico. Questi consigli dovranno essere tassativamente approvati ed adattati alla situazione individuale da parte del Nefrologo Curante.

Fabbisogno Energetico e Proteico

Il fabbisogno energetico in emodialisi non cambia rispetto al fabbisogno di un soggetto sano; è comunque determinante per mantenere positivo il bilancio dell’azoto. Tutte le Linee Guida concordano nello stabilire di introdurre 35 Kcal/Kg di peso ideale, ridotte a 30 Kcal/Kg di peso ideale se il soggetto ha più di 60 anni o se è sedentario.

A differenza di quanto raccomandato nei pazienti con insufficienza renale non in trattamento dialitico, l’apporto proteico nel paziente dializzato non deve essere limitato. L’apporto proteico necessario per garantire un bilancio azotato positivo o in pareggio deve essere di circa 1-1,2 grammi di proteine per Kg di peso ideale.

Controllo dei Nutrienti Chiave

È importante controllare la quantità di fosforo assunta e fare attenzione anche al sodio, presente in grandi quantità in diversi alimenti. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia per la popolazione, in generale, di non superare i 5 g di sale (cloruro di sodio) al giorno.

Il potassio è un sale minerale che deve essere assunto in quantità limitate. I tre capitoli che seguono indicano gli alimenti non consentiti, consentiti con moderazione, consentiti e consigliati in caso della patologia indicata. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato.

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L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.

Alimenti e Consigli Specifici

• Cibi da fast-food: Da evitare.
• Prodotti vegetali (frutta e verdura): Sono importanti per il loro contenuto in fibra e micronutrienti ma vanno assunti con moderazione per il loro contenuto in potassio. Non vanno affatto eliminate bensì assunte a porzioni dimezzate ad ogni pasto (esempio: mezza mela, mezza pera o N° 2 mandarini piccoli…).
• Legumi: Sono una buona fonte proteica da associare ai cereali per ottenere un ottimo piatto unico (es pasta e fagioli, 1-2 volte a settimana) escludendo però altri alimenti proteici all’interno dello stesso pasto.
• Acqua e bevande in generale: Vanno assunte in quantità controllata secondo le indicazioni dello specialista.
• Sale: È buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
• Caffè: Da consumare con moderazione.
• Alimenti ricchi in potassio: È preferibile assumere questi alimenti in piccole quantità, e non associati, nella stessa giornata.
• Pasta, pane, riso: Consumare tutti i giorni cereali e derivati perché ricchi di carboidrati che rappresentano una buona fonte calorica.
• Carne: 3-4 porzioni a settimana, tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate.
• Pesce: 4-5 porzioni a settimana, fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse.
• Condimenti: Privilegiare l'uso di olio di oliva extra vergine oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es.

Esempi di Piatti Consigliati

• Penne integrali alle verdure e Grana Padano DOP
• Risotto al radicchio trevigiano
• Tagliatelle verdi con zucca
• Minestrone invernale con gramigna
• Fusilli al farro con asparagi funghi peperoncino e Grana Padano DOP
• Insalata di riso con zucchine e peperoni
• Mezze maniche alla ratatouille
• Sformato di pane alle verdure
• Pancakes agli asparagi

Anemia, Metabolismo Osseo e Vitamine

Una dieta sana e un’adeguata attività fisica sono associati a un migliore controllo dell’anemia. La carenza di ferro è comune principalmente a causa di una diminuzione dell’assorbimento. Talvolta è necessaria una supplementazione orale. Un sufficiente apporto di vitamina C, presente in frutta e verdura, promuove l’assorbimento del ferro. Una diminuzione delle vitamine B1, B6, B9 e B12 in relazione a una dieta restrittiva e alla malnutrizione potrebbe essere evitata con una dieta ben equilibrata.

Il rene è un organo importante per il metabolismo delle ossa. Le malattie renali causano alti livelli di fosfato, ormone paratiroideo (PTH) e bassi livelli di calcio e vitamina D. Questi problemi si verificano nelle fasi iniziali della malattia renale cronica (CKD), la maggior parte delle volte senza sintomi clinici. I pazienti dovrebbero ridurre l’assunzione di fosforo e evitare alimenti con alto contenuto di fosforo. Il pesce, la carne e le uova contengono fosfato, ma non dovrebbero essere ridotti senza il consiglio di un nefrologo a causa del loro valore nutrizionale. Di solito è prescritta la supplementazione con vitamina D. I leganti del fosfato aiutano a ridurre i livelli di fosfato nel sangue. Esistono molti tipi di questo medicamento.

Latte e Derivati

I prodotti lattiero-caseari forniscono un importante contributo a una dieta equilibrata. Un consumo eccessivo di latte è sconsigliato in persone con una condizione renale perché contiene un po’ di potassio e fosfato. Un bicchiere di latte (250 ml) può contenere circa il 15% del potassio giornaliero che un uomo di 70 kg può ricevere con una dieta povera di potassio e il 25% dell’assunzione giornaliera di fosfato permesso.

Il latte non lattiero può avere quantità variabili di fosfato e potassio. Ciò è dovuto principalmente a additivi come il fosfato tricalcico. Quindi, idealmente conviene concentrarsi su varietà non fortificate, biologiche e/o non zuccherate. Latte di riso, di mandorle e di avena sono naturalmente bassi in fosfato e potassio. Il latte di soia è più ricco di fosfato e potassio, ma comunque inferiore al latte lattiero.

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Diabete e Dialisi

Un buon controllo del diabete in emodialisi è essenziale per prevenire complicanze a lungo termine, tra cui danni al cuore, ai vasi sanguigni e agli occhi. Che il diabete richieda o meno l’insulina (diabete insulino-dipendente o diabete “maturo”), la dieta deve essere personalizzata e adattata all’emodialisi. Solo i livelli di glucosio nel sangue sono utili per il follow-up.

La prescrizione di base per il diabete insulino-dipendente è simile a quella del livello prescritto prima della dialisi: 35 kilocalorie al giorno, il 50% delle quali sotto forma di carboidrati. Un adeguato apporto di frutta e verdura deve essere mantenuto. Gli spuntini dovrebbero essere adattati alle sessioni di dialisi.

Raccomandazioni Energetiche e Nutrizionali

I pazienti non sottoposti a dialisi con malattia renale cronica avanzata e quelli in trattamento con emodialisi di mantenimento o dialisi peritoneale cronica dovrebbero avere una prescrizione di un apporto energetico alimentare di 35 kcal/kg/giorno per i pazienti che hanno <60 anni e 30 kcal/kg per i pazienti ≥60 anni (1,2,3). I pazienti in sovrappeso o malnutriti potrebbero necessitare di adeguamenti dell’apporto energetico.

I carboidrati dovrebbero rappresentare il 50-60% del totale dell’apporto energetico giornaliero e i grassi dovrebbero rappresentare il 30-40%. I carboidrati derivanti dagli zuccheri dovrebbero essere limitati a meno del 10% dell’apporto energetico, e un consumo maggiore di grassi polinsaturi e monoinsaturi rispetto agli acidi grassi saturi, ai grassi trans e al colesterolo è associato a risultati più favorevoli (4). Si raccomanda 20-30g/giorno di fibre [6].

I pazienti trattati con dialisi peritoneale assorbono calorie dal glucosio nel liquido di dialisi e ciò dovrebbe essere incluso nel calcolo dell’apporto energetico alimentare. Circa il 90% del glucosio è assorbito durante le permanenze oltre le 8h, e circa il 70% è assorbito durante permanenze più brevi; quindi, la quantità di carboidrati assorbita in ogni scambio può essere stimata (7).

Sostituire i grassi saturi con i grassi polinsaturi può modulare l’iperlipidemia. Il dispendio energetico a riposo (REE) è normale nei pazienti con malattia renale cronica di mantenimento e pazienti in dialisi. Durante l’emodialisi, gli studi hanno riscontrato un aumento del 12-20% in presenza di comorbilità, iperparatiroidismo grave, infiammazione e diabete mal controllato (9,10,11,12).

Il Ruolo del Pesce

Il pesce è povero di tessuto connettivo e grassi e viene digerito più rapidamente della carne. Contiene proteine di alta qualità con tutti gli amminoacidi essenziali, il cui uso dovrebbe essere ottimizzato. Alcuni pesci contengono certi lipidi polinsaturi (omega-3) che combattono contro l’ateroma e riducono le malattie cardiovascolari.

Ridurre il consumo di liquidi può essere difficile per i pazienti in emodialisi quando si raccomanda di aumentare questo nel caso di insufficienza renale terminale. A causa della diminuzione della diuresi (quantità di urina prodotta), l’acqua (e i rifiuti) si accumula. È quindi essenziale rimuovere l’eccesso per evitare un sovraccarico di liquidi che causa affaticamento al cuore. Ridurre il consumo di liquidi limita l’aumento di peso tra le sedute di dialisi.

Gestione del Potassio

La frutta e la verdura sono essenziali per la salute in quanto forniscono una serie di vitamine e minerali oltre a essere un’eccellente fonte di fibre. Ci sono preoccupazioni che alcuni frutti e verdure siano molto ricchi di potassio. La riduzione del carico di potassio dietetico è raccomandata in caso di, o per prevenire, iperkaliemia in CKD o dialisi. Una delle strategie è la cottura del cibo.

Frutta e verdura sono alimenti ricchi di potassio. La cottura iniziale del cibo avverrà nella prima pentola d’acqua per 10-15 minuti. Questa acqua di cottura dovrebbe poi essere gettata via. Il cibo sarà quindi depositato nella seconda pentola di acqua bollente per terminare la cottura. Erbe e spezie possono essere utilizzate per dare un gusto aggiuntivo al cibo. Attenzione! Non utilizzare sostituti del sale.

Ipertensione e Sodio

L’ipertensione (alta pressione sanguigna) è comune durante l’insufficienza renale e anche nell’emodialisi. Può essere la causa o la conseguenza della distruzione dei reni. È sempre aggravata dall’eccessivo consumo di sale e spesso di acqua che lo accompagna, in quanto il sale può stimolare la sete. Deve essere trattata con farmaci e una dieta povera di sale perché è dannosa per il cuore e i vasi (aterosclerosi, malattie cardiovascolari). L’aderenza al trattamento farmacologico è molto importante.

Lipidi e Colesterolo

I lipidi provengono dalla dieta umana o sono sintetizzati dal corpo a partire da zuccheri o alcol. Il colesterolo e i trigliceridi sono misurati nel sangue. Il colesterolo può essere normale o alto e un aumento dei trigliceridi è comune nei pazienti in emodialisi. I grassi di origine animale, con l’eccezione del pesce, contengono colesterolo e acidi grassi saturi che sono nocivi per i vasi. I grassi vegetali contengono acidi grassi polinsaturi che proteggono i vasi.

Consumo di Carne

Il valore nutritivo della carne è molto alto. È stato sostenuto che un elevato consumo di carne sia nocivo per i reni. Nella malattia renale cronica (CKD), l’apporto proteico dovrebbe essere ridotto. Un consumo ragionevole di carne aiuta a mantenere le riserve proteiche corporee (come ad esempio uova o pesce). Le carni bianche provengono spesso da animali giovani e il loro basso contenuto di tessuto connettivo le rende più digeribili.

Gestione Integrata della Malattia Renale

La malattia renale è spesso associata ad altri problemi di salute come il diabete, l’ipertensione o le malattie cardiache. Una volta che queste malattie sono state diagnosticate, il tuo medico prescriverà un piano terapeutico appropriato. Coniugare una buona alimentazione, una vita sociale normale ed assumere il trattamento all’ora indicata è talvolta difficile. Se hai difficoltà a seguire completamente il trattamento, o se dimentichi spesso alcuni farmaci, dovresti parlarne con qualcuno. A volte è difficile assumere tutti i farmaci e capire la loro utilità.

Attività Fisica

Oggigiorno, tutti sanno che bisogna muoversi, anche solo un po’, e che l’attività fisica è una vera e propria medicina. Tuttavia, i pazienti dializzati sono generalmente molto sedentari (1). Ci sono molti ostacoli legati alla pratica dell’attività fisica, il tempo già trascorso in dialisi (12 ore a settimana escludendo il trasporto) è una delle principali lamentele ricevute dai pazienti (4). Nel caso di pazienti con malattia renale cronica, l’attività fisica deve essere supervisionata, almeno inizialmente, da un professionista dell’attività fisica.

Ci sono molti modi per aumentare l’attività fisica: esercizio pre-dialisi, partecipare a vari laboratori di gruppo o seguire un programma personalizzato a casa. È importante ricordare che qualsiasi aumento dell’attività fisica, anche minima, può essere benefico, quindi dobbiamo muoverci ogni volta che è possibile!

Potassio Elevato e Tecniche di Cottura

È comune per i pazienti che si sottopongono all’emodialisi avere livelli elevati di potassio. Lasciare le verdure in abbondante acqua fresca per almeno due ore prima di cucinarle.

Apporto Proteico e Funzione Renale

Gli studi più recenti mostrano che un’eccessiva assunzione di proteine è associata a un declino più rapido della funzione renale. Ridurre l’assunzione di proteine nelle fasi avanzate della CKD ritarda l’inizio della dialisi. Questo è stato integrato nelle recenti linee guida KDOQI. Nelle fasi iniziali (1 a 3a, GFR 45 ml/min) si consiglia un apporto normale di proteine non superiore a 0,8 g/kg/J. In una fase successiva, una diminuzione a 0,6 g/Kg/J o 0,4 supplementata con amminoacidi/chetoni dimostra effetti benefici sulla funzione renale e sulla qualità della vita. L’apporto energetico dovrebbe essere mantenuto a un livello normale. Il consiglio regolare di un dietista aiuta a ridurre progressivamente l’assunzione di proteine.

Pane e biscotti o pasta, poveri di proteine, sale e fosforo sono disponibili in Europa. Il fabbisogno di proteine è elevato per i pazienti in emodialisi a causa della perdita di aminoacidi durante il trattamento. Pertanto, si consiglia ai pazienti di aumentare l’assunzione giornaliera di proteine. Secondo le linee guida più recenti, si consiglia ai pazienti di consumare una quantità sufficiente di proteine per compensare le perdite durante l’emodialisi. Questa quantità equivale a 1,0-1,5g di proteine per kg al giorno.

Alimenti ricchi di proteine con un “alto valore biologico”, come carne, pollame, soia e bianchi d’uovo sono estremamente importanti. Ogni 30g di carne o pollame fornisce 7g di proteine al nostro corpo. Gli alimenti fonte di proteine con un “basso valore biologico”, come legumi, cereali e semi dovrebbero essere limitati poiché sono anche ottime fonti di fosfato e potassio.

Sodio e Pressione Sanguigna

Il sodio, insieme al potassio e al cloruro, è uno dei tre principali elettroliti nel corpo. Il rapporto tra l’assunzione di sale e la pressione sanguigna è stato scoperto circa 4.000 anni fa quando l’imperatore cinese Huang Ti fece una connessione tra il sale e un “polso indurito”. Oggi, il sale è il fattore ambientale più sospettato di poter influenzare la pressione sanguigna e l’aterogenesi. Il rischio di sensibilità al sale aumenta con l’età, la presenza di obesità o diabete e un declino della funzione renale.

La restrizione del sale non è raccomandata nei pazienti con nefropatie con spreco di sale e in quelli inclini a ipotensione e contrazione del volume. Nelle prime fasi della malattia renale cronica, un aumento dell’apporto di sale contribuisce alla prevalenza di ipertensione e proteinuria. Da un punto di vista storico, il sale era usato principalmente per conservare il cibo. Nei paesi industrializzati, la maggior parte dell’apporto di sodio proviene dal sale aggiunto durante la lavorazione dei cibi.

Alimenti di convenienza come il fast food, le cene surgelate, i contorni confezionati, le salse, gli snack, le zuppe pronte, i formaggi e la pasta possono essere ricchi di sodio. Il sale potrebbe essere stato aggiunto al cibo trasformato come carne, pane e cereali per trattenere l’umidità e migliorare il sapore. Controllare il contenuto di sodio sulle etichette degli alimenti per salse, snack ecc.

Polisaccaridi

I polisaccaridi contengono solitamente da dieci a diverse migliaia di monosaccaridi disposti in catene.

• Amido - probabilmente il polisaccaride più comune, è composto da lunghe catene di glucosio. L’amido è prodotto dalle piante durante la fotosintesi.
• Cellulosa - è un altro polisaccaride a lunga catena composto da molti glucosio. La cellulosa è anche chiamata fibra alimentare.
• Pectina - La parola ‘pectina’ proviene dalla parola greca pektos, che significa fermo e duro. La pectina è presente praticamente in tutte le piante dove contribuisce alla struttura cellulare. Il termine pectina copre una serie di polimeri che variano secondo il loro peso molecolare, configurazione chimica e contenuto di zuccheri neutri. La pectina dà ai frutti la loro struttura e compattezza.
• Gomme - vengono principalmente utilizzate come addensanti nel cibo. Alcune alghe sono eccellenti fonti di gomme e sono comunemente chiamate carragenina e alginati.
• Glicogeno - è la forma di glucosio immagazzinata nel corpo umano.

Le vitamine non contengono calorie.

Aderenza alla Terapia Nutrizionale

La terapia nutrizionale è una parte integrante e fondamentale nella complessa gestione della Malattia Renale Cronica (Mrc). L’obiettivo è preservare la funzione renale residua, prevenire le complicanze e ritardare l’inizio del trattamento sostitutivo. Generalmente, per quanto riguarda gli altri elementi nutrizionali, la restrizione di sodio è utile per salvaguardare la funzione renale residua oltre che per ridurre la pressione sanguigna e l’edema. I fosfati, soprattutto nella fase terminale della Mrc, causano iperfosforemia che rappresenta un forte predittore di mortalità.

Nei paesi occidentali, per esempio, l’apporto di proteine e sale nei regimi alimentari è ben oltre la soglia raccomandata per una corretta alimentazione. Ci sono proteine ad alto valore biologico (cioè carne, pesce, uova) che sono da preferire alle proteine a basso valore biologico come quelle di natura vegetale.

Da tutto ciò si evince che l’aderenza del paziente alla terapia nutrizionale è l’elemento cruciale per il successo della terapia stessa. La terapia nutrizionale deve affidarsi alla capacità della persona di autogestirsi o del caregiver di comprendere l’importanza della terapia per il benessere del malato. Altro elemento da valutare sono le strategie che il paziente mette in atto per gestire il regime alimentare, perché alcune di queste possono essere un ostacolo mentre altre un vantaggio.

Molti pazienti, infatti, si sentono “competenti” rispetto alle modalità di gestione delle restrizioni dietetiche e della sintomatologia. Per esempio alcuni pazienti per alleviare la sete usano cubetti di ghiaccio o caramelle. Se il malato non percepisce i benefici della terapia non è incentivato ad aderire. Inoltre il paziente nefropatico è tenuto a seguire un regime terapeutico complesso e difficile che comprende le restrizioni dietetiche, la terapia farmacologica, il controllo dei liquidi, la dialisi; è sottoposto a moltissime restrizioni.

Basti pensare alla limitazione di liquidi in dialisi e alla gestione anche psicologica della sete. La difficoltà nell’accettare una patologia cronica dalla quale non si guarisce, può contribuire ad aumentare la percezione della persona di aver perso il controllo della propria vita.

La terapia nutrizionale nella MRC è una delle più difficili da attuare e l'aderenza richiede uno sforzo significativo da parte dei pazienti. Sarebbe utile adottare strumenti di valutazione per l'identificazione delle conoscenze, dei comportamenti dei pazienti e dei loro atteggiamenti rispetto alla terapia nutrizionale ma ancor di più strumenti specifici per misurare e valutare l’aderenza alla terapia nutrizionale.

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