La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica. Le diete renali sono terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione.
La malattia renale cronica rappresenta una patologia molto prevalente ed in crescita, in Italia ne è affetta il 7-8% della popolazione generale. Fin dal XIX secolo era stato intuito che la sindrome uremica fosse causata dalla ritenzione di molecole e tossine derivanti dal catabolismo delle proteine dietetiche. Fu però solo dal 1964, con lo studio di Giovannetti e Maggiore, che la dieta ipoproteica ha assunto il ruolo di terapia dell’uremia cronica.
Ancora oggi la terapia nutrizionale, sebbene con sfumature diverse, ha un ruolo centrale e in alcuni casi insostituibile nel trattamento conservativo della malattia renale cronica. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.
La restrizione proteica nel paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica (IRC) può contribuire positivamente al rallentamento della progressione del deficit renale. La terapia dietetica nell'IRC deve essere tale da non introdurre nell'organismo proteine in quantità superiore a quella che il rene insufficiente riesce ad eliminare.
In tali diete occorre dare la preferenza alle proteine animali ricche di aminoacidi essenziali indispensabili per le sintesi proteiche. Non si deve eccedere con le uova, dato che dall'ossidazione dei fosfoaminolipidi in esse contenuti derivano molti H+ metabolici che aggraverebbero l'acidosi uremica. I carboidrati sono da limitare (soprattutto i disaccaridi - zucchero comune -) per prevenire la frequente ipertrigliceridemia.
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L'introito lipidico va mirato ad un alto rapporto tra ac. grassi poli-insaturi e saturi, per prevenire la dislipidemia dell'uremico e alla riduzione dell'apporto di colesterolo. I cibi vanno cucinati senza sale, che va aggiunto dopo la cottura.
La dieta ipoproteica è una dieta povera di proteine che viene prescritta negli stadi da moderati a gravi di malattia renale cronica. La dieta ipoproteica prevede un apporto di 0.6-0.8 g/kg di proteine al giorno e può variare sia in positivo che in negativo in base alla funzionalità renale e ad altri parametri clinici e antropometrici.
Durante la digestione delle proteine, il nostro corpo produce sostanze di rifiuto (urea, acido urico) che in condizioni normali vengono escrete attraverso le urine senza causare nessun danno. I sintomi delle condizioni sopra elencate comprendono stanchezza cronica e perdita di appetito. L’apporto proteico cambia radicalmente se si è sottoposti ad emodialisi, il trattamento dialitico di per sé rimuove una parte di proteine.
La dieta povera di proteine non prevede restrizioni caloriche perciò non fa dimagrire, a meno che l’equipe specialistica, composta solitamente da nefrologo e nutrizionista, non dia indicazioni differenti. È da tenere a mente che le proteine non sono affatto dannose se inserite in una dieta bilanciata, anzi sono indispensabili per il corretto sviluppo dell’organismo.
Linee Guida e Raccomandazioni
Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi.
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Recentemente è stato anche evidenziato come la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare. La TDN ha il suo cardine nella riduzione dell’apporto proteico ma non si limita a questo: comprende anche un adeguato apporto calorico, il controllo dell’apporto di sodio e di potassio e la riduzione dell’apporto di fosforo.
Tipi di Dieta Ipoproteica
- Dieta Ipoproteica standard: Apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60% dell’apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell’apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno) e iposodica (5-6 grammi di sale da cucina). Nel contempo, aumentando l’assunzione di cibi di origine vegetale, interi, freschi o poco lavorati (frutta e verdura fresca, cereali e granaglie), questa dieta aggiunge i benefici derivanti dall’elevato apporto di fibre e alcali.
- Dieta ipoproteica vegan con proteine complementari: Fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un’opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi. Nel caso di una LPD vegana con l’assunzione di proteine non selezionate, si ricorre alla integrazione di aminoacidi essenziali e/o chetoacidi (Ketosteril®), nella misura di 1 compressa ogni 10 kg di peso corporeo. I chetoacidi sono aminoacidi senza il gruppo aminico, che viene rimpiazzato da un atomo di calcio: nell’uomo è possibile la loro transaminazione al corrispettivo amino acido.
- Dieta a bassissimo contenuto proteico: Apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi (Ketosteril®, 1 compressa ogni 5 kg di peso corporeo). Questo regime dietetico richiede grande motivazione e impegno da parte dei pazienti e dei care-giver, ed è solitamente limitato a pazienti selezionati con CKD molto avanzata e con elevata aderenza alle restrizioni dietetiche.
Prodotti Aproteici
Conciliare un basso apporto proteico con un apporto energetico da normale ad elevato è possibile grazie ai prodotti artificiali aproteici, che rappresentano la fonte energetica principale e ideale per il nefropatico. Questi prodotti includono pasta, tagliatelle, pane, biscotti, farina, minestre e dolci precotti: sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine e fosforo, e con basso contenuto di sale.
Benefici delle Diete Ipoproteiche
Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi nel paziente affetto da malattia renale cronica. Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull'emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.
Il ritardo nell'inizio della terapia sostitutiva renale è un obiettivo primario delle LPD, che si può ottenere attraverso due modi. Attraverso la riduzione dell'iperfiltrazione del singolo nefrone, della proteinuria e del carico acido, si può rallentare il declino della funzione renale residua. Questi benefici non sono necessariamente mediati dall'effetto della restrizione proteica, ma anche dalla riduzione del carico di sodio, fosforo e di acidi che derivano dalle proteine animali e da alimenti ultraprocessati. Invece, diete ricche di alimenti vegetali, forniscono un maggiore apporto di fibre, componenti bioattivi, vitamine, antiossidanti e una maggior carico di alcali. Ciò può avere implicazioni favorevoli nel controllo della pressione sanguigna e nella gestione dei disturbi metabolici come l’iperfosfatemia, l’iperpotassemia, l’acidosi metabolica e la dislipidemia.
Controindicazioni
Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative. Le malattie acute gravi o condizioni di stress si caratterizzano per ipercatabolismo proteico, aumentando così il fabbisogno proteico e rappresentano per questo una controindicazione assoluta. Alti livelli circolanti di citochine e molecole proinfiammatorie aumentano il catabolismo proteico per far fronte all’evento acuto. In questi contesti, un basso apporto proteico può attenuare la risposta allo stress e aumentare la perdita di massa magra.
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I disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata sono considerate controindicazioni assolute alla dieta ipoproteica. Tra le controindicazioni relative possono rientrare la maggior parte delle cosiddette barriere (economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, …) all’implementazione della dieta ipoproteica, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.
La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta. La perdita di massa magra può verificarsi sia quando l’apporto proteico e aminoacidico è inadeguato, sia quando l’apporto proteico è adeguato ma l’apporto energetico è insufficiente.
Consigli Pratici
Il punto centrale per ottenere gli effetti attesi e nello stesso tempo la sicurezza nutrizionale di una dieta ipoproteica è porre attenzione alle abitudini alimentari, impiegare un approccio graduale con stretto follow-up e personalizzare i piani dietetici.
Per la gestione ottimale della persona affetta da IRC è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente. Purtroppo la situazione a livello italiano non vede ancora la presenza capillare di Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica in tutti i presidi ospedalieri ove vengono seguiti pazienti con IRC.
Pertanto di seguito verranno date alcune indicazioni di massima, basate sulle Linee Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica. La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico.
Ridurre la quantità di proteine rispetto ai soggetti sani. Consumare circa 0.7 g di proteine per kg (riferirsi al peso ideale). L’apporto calorico deve essere di circa 35 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età < 60 anni e di circa 30 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età > 60 anni. L’apporto calorico è di fondamentale importanza in quanto se risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione. Un simile apporto calorico deve essere garantito aumentando, rispetto alla dieta di un soggetto sano, le percentuali di carboidrati e di lipidi nella dieta.
Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato. L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione .
La limitazione degli alimenti ricchi in potassio deve essere effettuata solo su precisa indicazione del Nefrologo curante, in quanto molti alimenti ricchi in potassio hanno importanti valenze salutistiche e possono aiutare a prevenire l’insorgenza di malattie cardiovascolari così frequentemente associate a questa patologia.
E’ buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
In caso di sovrappeso o obesità si raccomanda la riduzione del peso e del “giro vita” ossia la circonferenza addominale, indicatore della quantità di grasso depositata a livello viscerale. Valori di circonferenza vita superiori a 94 cm nell'uomo e ad 80 cm nella donna si associano ad un rischio cardiovascolare “moderato", valori superiori a 102 cm nell'uomo e ad 88 cm nella donna sono associati ad un "rischio elevato".
- Mantenere uno stile di vita attivo compatibilmente con il grado della malattia (abbandona la sedentarietà!)
- Adeguato controllo della pressione arteriosa.
- Controllare il peso corporeo al mattino prima della colazione.
- Attenzione ai farmaci.
- Non fumare.
Per ridurre ulteriormente il quantitativo di fosforo degli alimenti è consigliato metterli a bagno in un recipiente e tenuti in frigo 8-9 ore prima della cottura.
Esempio di Menù Settimanale
- Risotto al radicchio trevigiano
- Filetto di merluzzo con ciliegini
- Hamburger di melanzane
- Insalata di riso con zucchine e peperoni
- Mezze maniche alla ratatouille
- Branzino al trito di basilico con le verdure
- Spiedini di pesce spada e cipolla rossa
- Filetto di orata con polenta
La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con restrizione proteica. Le diete ipoproteiche sono terapie efficaci per ritardare l’inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. Come per tutte le terapia farmacologiche, le diete ipoproteiche hanno indicazioni e controindicazioni e possono comportare il rischio di effetti collaterali indesiderati che devono essere affrontati e risolti tempestivamente.
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