La colestasi gestazionale (anche conosciuta come colestasi intraepatica della gravidanza) è una disfunzione del fegato, definita come la riduzione o la cessazione del flusso biliare. La colestasi gravidica è una sindrome clinica di gravità variabile, che si può sviluppare durante la seconda metà della gravidanza.
In questo articolo andremo a scoprire cos’è la colestasi gravidica, quali sono le cause, il trattamento e la dieta da seguire nel caso si dovesse presentare tale condizione.
Cos'è la bile e qual è la sua funzione?
Come noto, la bile è un fluido giallo-verde vischioso e filante, di sapore amaro prodotto dal fegato, che consente la digestione degli alimenti e in particolare dei lipidi. Gli acidi biliari vengono sintetizzati nel fegato e si trovano nella bile. Attraverso le vie biliari, e passando per la cistifellea, raggiunge l’intestino tenue. Qui, oltre a permettere l’assorbimento dei grassi, fa sì che l’organismo riesca a metabolizzare diverse vitamine come la A, la vitamina D, la E e la K. La bile può inoltre trasportare l’eccessivo colesterolo prodotto dal fegato fino alla cistifellea.
Normalmente, la bile viene prodotta nel fegato e poi espulsa attraverso i dotti biliari nell’intestino, dove favorisce la digestione degli alimenti. Quando si verifica la colestasi, gli epatociti (cellule del fegato) smettono di funzionare e interrompono il flusso della bile.
La base è un aumento della stasi biliare secondaria a un’alterata secrezione o al normale deflusso della bile nel duodeno. Questa patologia è causata da un'alterazione della secrezione o del normale deflusso nel duodeno della bile, sostanza densa di colore giallo-verde, che viene prodotta dal fegato per consentire la digestione e l'assorbimento dei grassi.
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Sintomi della Colestasi Gravidica
Il sintomo principale di questo disturbo è il prurito che inizia sui palmi delle mani e sulla pianta dei piedi, ma può diffondersi in tutto il corpo e aumentare durante la notte. Il sintomo principale della colestasi gravidica è costituito dal prurito intenso e persistente. Questa manifestazione è, di solito, precoce e non si associa ad un rash cutaneo.
Il prurito da colestasi gravidica può interessare qualunque parte del corpo, ma comincia, in genere, dal palmo delle mani e dalla pianta dei piedi, per poi generalizzarsi a tutto il corpo. Il sintomo tipico della colestasi gravidica è la presenza di prurito senza manifestazioni di arrossamento o altre lesioni sulla pelle.
Altri sintomi della colestasi gravidica sono la presenza di ittero, l’emissione di urine scure o la presenza di grasso nelle feci.
Altri sintomi riconducibili a una possibile colestasi gravidica in atto sono:
- ittero (pelle di colore giallastro);
- urina scura;
- feci di colore più chiaro, contenenti grasso;
- diminuzione dell’appetito;
- affaticamento generalizzato;
- aumento della nausea.
Il prurito da colestasi gravidica non è accompagnato da manifestazioni cutanee né arrossamenti di alcun genere e ha alcune caratteristiche:
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- è generalizzato, persistente e intenso;
- coinvolge spesso anche le piante dei piedi e i palmi delle mani;
- durante la notte tende al peggioramento, tanto da influire negativamente sulla qualità del sonno della donna in attesa.
Cause della Colestasi Gravidica
La colestasi gravidica sembra essere causata da un’ipersensibilità agli ormoni della gravidanza. È noto che la colestasi gravidica ha origine dall’interazione di diverse cause correlate. Alla base, vi è un incremento della stasi biliare secondaria ad un’alterazione della secrezione o del normale deflusso di bile nel duodeno.
Non sono del tutto chiare le cause della colestasi gravidica: probabilmente questa patologia è dovuta a un maggior affaticamento del fegato durante la gestazione, come del resto succede alla quasi totalità degli organi materni.
Esistono alcuni fattori di rischio degni di nota, responsabili di un possibile scenario di colestasi in gravidanza, ovvero:
- colestasi gravidica in una precedente gravidanza;
- una gravidanza gemellare;
- una gravidanza ottenuta con fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET);
- pregresso manifestarsi di colestasi con l’assunzione di contraccettivi ormonali;
- errate abitudini alimentari;
- provenienza della mamma da alcune aree geografiche specifiche (Pakistan, India, Sudamerica).
I fattori che contribuiscono includono:
- Genetica: le alterazioni nell’eliminazione della bile e del colesterolo attraverso le cellule epatiche possono essere ereditate. Infatti, quando una donna sviluppa una colestasi in una gravidanza, c’è il 60% di possibilità che la stessa cosa accada in un’altra gravidanza.
- Ormoni: elevate concentrazioni di ormoni come il progesterone e gli estrogeni favoriscono lo sviluppo della malattia, soprattutto in presenza di una predisposizione genetica. Per questo motivo la malattia compare nell’ultimo trimestre, quando i livelli ormonali sono più elevati.
- Fattori ambientali: l’incidenza varia in base alla posizione geografica e alla stagione, infatti la malattia sembra essere più grave in inverno. Anche la dieta può influenzare lo sviluppo della colestasi gravidica. In particolare, alcuni studi scientifici suggeriscono che la carenza di selenio possa giocare un ruolo importante.
Fattori ormonali: la colestasi gravidica sembra dipendere da un incremento della normale stasi della bile intraepatica, in combinazione con le maggiori concentrazioni plasmatiche di estrogeni e progesterone. Il ruolo degli ormoni è suggerito dal fatto che la colestasi gravidica si manifesta soprattutto nella parte terminale della gravidanza. Inoltre, i sintomi tendono a risolversi dopo il parto, quando i livelli ormonali si normalizzano.
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Fattori genetici: la colestasi gravidica sembra manifestarsi in donne predisposte dal punto di vista genetico, in seguito all'interazione di vari fattori ambientali (come l'alimentazione) e le modificazioni ormonali che avvengono fisiologicamente in gravidanza. Recentemente, in alcune pazienti con colestasi gravidica, è stata rilevata una particolare mutazione genetica.
Fattori ambientali: l'incidenza della colestasi gravidica varia in base a diverse aree geografiche. Inoltre, la malattia sembra manifestarsi in modo più grave nei mesi invernali. Anche la dieta può influenzare l'insorgenza della colestasi gravidica.
L'incidenza della colestasi gravidica varia a seconda dell'etnia. Più nel dettaglio, le popolazioni in cui si riscontra con maggiore frequenza sono quelle di Cile, Bolivia e Paesi scandinavi, nelle quali può arrivare a colpire una donna incinta su 50.
Rischi e Complicanze
Le complicanze della colestasi gravidica sembrano essere dovute agli elevati livelli di acidi biliari nel sangue. Generalmente, la colestasi gravidica è benigna per la paziente, ma può avere una prognosi negativa per il feto.
Se la colestasi gravidica, come detto, rappresenta una patologia innocua per la mamma nella maggior parte dei casi, lo stesso non si può purtroppo dire per il bambino. Il feto corre il rischio di:
- sindrome da distress respiratorio neonatale (insufficienza polmonare);
- bradicardia in fase perinatale (ritmo cardiaco rallentato durante il parto);
- liquido amniotico tinto per la presenza di meconio;
- parto pretermine;
- in rarissimi casi, morte endouterina dopo la 34’ settimana di gestazione per anossia fetale(mancanza di ossigeno al bambino).
Nelle mamme, la condizione può influenzare temporaneamente il modo in cui l’organismo assorbe i grassi. Un cattivo assorbimento dei grassi potrebbe causare una diminuzione dei livelli di fattori dipendenti dalla vitamina K, coinvolti nella coagulazione del sangue oppure si potrebbero avere futuri problemi al fegato.
Nei bambini, le complicazioni della colestasi gravidica possono essere gravi.
Possibile complicanza per la futura mamma è l'aumentata tendenza all'emorragia post-partum. Quest'ultima evenienza dipende dal malassorbimento della vitamina K, associata alla malattia (nota: la vitamina K è coinvolta nei meccanismi di coagulazione del sangue).
Anormalità del ritmo cardiaco fetale (es. Quest'evenienze sono più probabili in presenza di una concentrazione nel siero di acidi biliari superiore a 40 µmol/L (micromoli per litro) a digiuno.
Diagnosi
Durante la gravidanza tutti gli organi sono sottoposti a un maggiore carico di lavoro per rispondere alle esigenze della vita che si sta formando in utero. Proprio per supportare l’aumentata attività, molti di questi vengono fisiologicamente irrorati da una maggior quantità di sangue.
La diagnosi per la colestasi gravidica si esegue sulla base dei segni clinici (prurito) e sulla valutazione degli esami del sangue, che andranno a indagare la funzionalità epatica della donna.
Per supportare e confermare la diagnosi, vengono effettuati degli esami del sangue che consentono di mettere in evidenza le più frequenti alterazioni correlate alla colestasi gravidica. La più frequente alterazione di laboratorio correlata alla patologia è l'incremento dei livelli di acidi biliari sierici totali, a digiuno, oltre le 10 µmol/L. Il reperto di laboratorio più sensibile e specifico è l'aumento della concentrazione sierica degli acidi biliari (>10 mmol/L).
Tra le analisi più specifiche c’è il test degli acidi biliari sierici che analizza l’eventuale aumento della concentrazione sierica di acidi biliari (>10 mmol/L).
Ciò richiede un monitoraggio attraverso una serie di test prenatali, tra cui l’Ecodoppler arterioso ombelicale, oltre al controllo dei livelli di acido biliare.
Trattamento
La terapia per la colestasi gravidica è volta soprattutto a ridurre i fastidi legati al prurito, con cure locali sulla pelle, e ad abbassare la concentrazione di acidi biliari con cure farmacologiche.
Il trattamento della colestasi gravidica è mirato alla diminuzione del fastidio derivante dall’intenso prurito e del livello di acidi biliari nel sangue tramite terapia farmacologica prescritta e controllata dal medico.
Questo medicinale contribuisce ad evitare la potenziale citotossicità degli acidi biliari accumulati nel sangue, riduce il prurito e normalizza i marcatori biochimici di funzionalità epatica; tuttavia, l'acido ursodesossicolico non diminuisce l'incidenza delle complicanze fetali.
Colestiramina: è una resina a scambio ionico che rappresenta l'alternativa terapeutica all'acido ursodesossicolico. Questa si lega agli acidi biliari nell'intestino e ne impedisce il riassorbimento, formando un complesso in seguito escreto con le feci. Di norma, l'uso di questo farmaco è sconsigliato in gravidanza, in quanto interferisce con l'assorbimento delle vitamine liposolubili e può peggiorare le eventuali coagulopatie materne e fetali.
Antistaminici orali (es.
La terapia per la colestasi gravidica deve essere iniziata tempestivamente. La diagnosi si esegue tramite analisi del sangue che rivelano alti valori di bilirubina e acidi biliari e la terapia farmacologica avviene attraverso la somministrazione di medicinali che riducono la tossicità degli acidi biliari nel sangue e di farmaci antistaminici come Reactine per placare il prurito.
In presenza di colestasi gravidica, il parto può essere indotto alla 36esima-37esima settimana di gestazione, quando lo sviluppo polmonare è ormai completo.
Dopo il parto, è essenziale che le pazienti con colestasi della gravidanza misurino periodicamente i livelli di acidi biliari e i parametri epatici ogni 3-6 mesi.
La colestasi intraepatica si risolve nel periodo postpartum, circa 4-6 settimane dopo il parto. In genere, i livelli di acidi biliari e transaminasi si abbassano rapidamente e i sintomi scompaiono nei mesi successivi.
A sei settimane dal parto sarà necessario per la mamma un controllo che confermi la normalizzazione degli esami del sangue.
Non c’è alcuna evidenza che dimostri la necessità di indurre il parto prima della 37’ settimana in caso di colestasi gravidica; la cura di tale patologia deve avere l’obiettivo di contenerne gli effetti negativi ed evitare le possibili complicanze, con lo scopo altrettanto importante di far vivere alla mamma una gravidanza e un parto sereni.
Dopo aver partorito si assiste alla completa remissione della colestasi gravidica con rientro degli acidi biliari nei parametri normali entro circa quattro settimane.
Dieta per la Colestasi Gravidica
Dal punto di vista dell'alimentazione, in presenza di colestasi gravidica, è importante adottare una dieta a basso contenuto in grassi. In generale, le cotture dei cibi dovrebbero essere semplici (al vapore, lessati, ai ferri).
La dieta per la colestasi gravidica prevede un basso contenuto di grassi e di fritti: si può quindi optare per carne e pesce magri, frutta e verdura e cotture al vapore o ai ferri.
Una situazione di colestasi gravidica, oltre a tutte le possibili conseguenze descritte, ha chiaramente un impatto anche sull’alimentazione della donna che ne è affetta. Il consiglio principale mira alla salvaguardia del fegato, dunque il medico vi potrebbe suggerire di evitare tutti quei tipi di cottura che risultano difficili da smaltire, come la frittura; potreste invece optare per metodi semplici come i ferri, il vapore e il lesso.
Nella vostra dieta a prova di colestasi gravidica possono sicuramente essere compresi:
- carni magre (bovino adulto, vitello, coniglio, cavallo);
- olio extravergine di oliva (circa tre cucchiai al giorno);
- pesci magri (spigola, sogliola, rombo, trota, orata);
- formaggi freschi (massimo tre volte a settimana).
Cosa mangiare per abbassare i livelli di acidi biliari?
- Carboidrati complessi come pane, pasta, riso, polenta, orzo, farro, etc. ma anche fette biscottate, cereali da prima colazione e biscotti secchi.
- Frutta matura e verdura di stagione, cercando di variare i colori per favorire un corretto apporto di vitamine, sali minerali e antiossidanti.
- Carni (sia rosse che bianche) provenienti da tagli magri e private del grasso visibile.
- Pesce fresco magro (es.
- Formaggi freschi magri (es. fiocchi di latte, ricotta, caciottina, crescenza, etc.) oppure formaggi stagionati ma con un minor contenuto di grassi come il Grana Padano DOP, che viene parzialmente decremato durante la lavorazione e quindi è meno grasso del latte intero con cui è prodotto. I formaggi stagionati quali il Grana Padano DOP possono essere consumati in porzioni contenute (25-30g) un paio di volte a settimana in sostituzione di un secondo piatto a base di carne o uova, oppure si possono usare grattugiati anche tutti i giorni (un cucchiaino, 5g) per insaporire le pietanze al posto del sale.
- Acqua, almeno due litri al giorno, da distribuire equamente durante l’arco della giornata.
- Oli vegetali ricchi di acidi grassi polinsaturi o monoinsaturi, come l'olio extravergine d'oliva, l'olio di riso o gli oli monoseme (es.
Cosa non mangiare, invece, con acidi biliari alti?
- Tutta la gamma di alcolici e superalcolici deve essere evitata, così come l’insieme dei condimenti grassi quali burro, panna, margarine, strutto e lardo.
- Pesci grassi (es. anguilla, aringa, salmone, etc.), molluschi e crostacei (es.
- Carni grasse, affumicate, marinate e salate.
- Cibi da fast-food o junk food (es.
- Bevande zuccherate come acqua tonica, cola, aranciata, tè freddo etc.
Seguire un'alimentazione sana, povera di grassi animali, ricca di verdure è fondamentale per assicurarsi una migliore qualità della vita.
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