L’anoressia, o anoressia nervosa, è un disturbo del comportamento alimentare che colpisce in particolare le giovani donne ed è finalizzato al raggiungimento e al mantenimento di un peso significativamente inferiore a quello normale. Il termine “anoressia” (che significa letteralmente “perdita dell’appetito”) è in realtà inappropriato, perché le persone che ne soffrono vorrebbero mangiare, ma rifiutano il cibo per paura di ingrassare. Questa paura, che diviene il punto centrale della loro vita, deriva da un’alterazione dell’immagine del proprio corpo, che viene percepito come troppo grasso anche se è sottopeso o in una condizione di magrezza patologica.
Non è facile definire la soglia di peso che permette di diagnosticare l’anoressia. In linea di massima si adotta il criterio di un peso corporeo inferiore di oltre il 15% al peso normale per età e sesso oppure un Indice di Massa Corporea (IMC) uguale o inferiore a 17 (calcolato come rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza in metri). La gravità del quadro anoressico è maggiore a mano a mano che l’IMC si abbassa.
Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa
L’Anoressia Nervosa è caratterizzata principalmente da 3 aspetti:
- Sottopeso: la persona si sottopone ad un regime alimentare fortemente ipocalorico chiamato dieta ferrea e giunge ad uno stato di sottopeso.
- Intensa paura di diventare grassi o di aumentare di peso: nonostante il sottopeso la persona prova un intenso terrore all’idea di “ingrassare” e teme che il peso aumenterà in modo incontrollato se dovesse tornare ad alimentarsi normalmente.
- Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo: Chi soffre di anoressia nervosa attribuisce un’importanza fondamentale al peso e alle forme corporee e si valuta principalmente in relazione a questi due aspetti.
Chi soffre di anoressia nervosa spesso manca di consapevolezza oppure nega il problema, al punto che sono perlopiù i familiari a chiedere aiuto per loro a un professionista; se, invece, è la persona stessa a chiederlo, in molti casi lo fa per le conseguenze fisiche e psicologiche legate allo stato di malnutrizione. Altre caratteristiche associate all’anoressia nervosa sono sentimenti di inadeguatezza, desiderio di tenere sotto controllo l’ambiente circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità sociale ed espressività emotiva repressa.
Due Tipi di Anoressia Nervosa
Esistono due tipi di Anoressia Nervosa:
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- Anoressia restrittiva: l’alimentazione è ipocalorica, vengono evitati tutti i cibi che fanno ingrassare e l’obiettivo di avere un peso inferiore alla norma viene raggiunto con un rigido controllo alimentare e, talvolta, con la pratica di uno strenuo esercizio fisico. Negli ultimi 3 mesi non si sono manifestati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici o enteroclismi) e la persona si sottopone esclusivamente ad una dieta ferrea.
- Anoressia con abbuffate e/o condotte di eliminazione: caratterizzato dall’alternanza di episodi di iperalimentazione compulsiva (le cosiddette “abbuffate”) e di strategie compensative per eliminare le calorie ingerite (come il vomito autoindotto e l’assunzione di lassativi e diuretici). Negli ultimi 3 mesi si sono presentati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione. La persona si sottopone ad una dieta ferrea ma la dieta è interrotta da abbuffate, per lo più soggettive (la quantità di cibo ingerita non è oggettivamente eccessiva) e condotte di eliminazione.
Altre caratteristiche associate a questo tipo di anoressia nervosa sono l’impulsività e l’abuso di alcool e altre sostanze.
Ai fini della diagnosi l’Indice di Massa Corporea (kg/Altezza²) servirà per stabilire il livello di gravità:
- Lieve: IMC ≥ 17 Kg/m2
- Moderata: IMC 16-16.99 Kg/m2
- Grave: IMC 15-15.99 Kg/m2
- Estrema: IMC < 15 Kg/m2
Oltre il 70 % delle persone con disturbi dell’alimentazione riceve la diagnosi di una comorbilità per un altro disturbo mentale. I disturbi che coesistono con maggiore frequenza sono: Disturbi d’ansia (≥ 50%), Disturbi dell’umore (≥ 40%), Autolesionismo (≥ 20%), Disturbo da uso di sostanze (≥ 10%). Possibili comorbilità secondo il DSM-5: disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d’ansia, disturbo depressivo, disturbo bipolare, disturbo da uso di sostanze o alcol.
Per quel che riguarda i disturbi di Personalità:
- Anoressia Nervosa di tipo restrittivo: Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità
- Anoressia di tipo abbuffate e condotte di eliminazione: Disturbo Borderline e Istrionico di Personalità; Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità
Diffusione e Cause dell'Anoressia
L’incidenza dell’anoressia nervosa è progressivamente aumentata durante il secolo scorso. Nella popolazione generale degli Stati Uniti sono stati rilevati tassi di prevalenza dello 0,9% per l’anoressia. Nelle donne, la prevalenza del disturbo è di circa 10 volte superiore rispetto agli uomini. Anche in Italia, secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, la prevalenza riportata dai diversi studi va dallo 0,2 allo 0,8%. La massima incidenza si registra nelle ragazze tra i 15 e i 19 anni. In rari casi l’esordio è in età infantile o dopo la menopausa. Il decorso è variabile. Uno studio condotto negli Stati Uniti per 10 anni dopo l’esordio ha trovato che circa due terzi delle pazienti guariscono completamente o arrivano a una remissione soddisfacente dei sintomi. Il restante terzo, invece, va incontro a una cronicizzazione che può portare a gravissime condizioni.
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L’Anoressia Nervosa insorge comunemente durante l’adolescenza o la prima età adulta, con un picco di incidenza tra i 15 e i 19 anni. È un disturbo prevalentemente femminile tuttavia 1 caso su 8 si verifica nel sesso maschile. Le stime in percentuale sono lo 0,8-6,3% delle donne e lo 0,1-0,3% degli uomini. Uomini e donne possono manifestare il disturbo in modo diverso. Alcune ricerche hanno evidenziato che le donne cercano principalmente una figura snella e la riduzione del peso, gli uomini invece una corporatura muscolosa. L’esordio è spesso associato a eventi stressanti definiti precipitanti. Tra gli eventi precipitanti più comuni ci sono la pubertà, cambiamenti scolastici, traslochi, rotture, lutti, ricevere critiche negative sul proprio aspetto fisico, insoddisfazione per il peso e le forme corporee, iniziare una dieta, il trauma e l’abuso sessuale.
Per quanto riguarda il decorso, alcune persone possono, ad esempio, guarire completamente senza alcuna cura o con un trattamento breve, soprattutto gli adolescenti, mentre altre persone, circa il 10-20 %, vanno incontro a un decorso cronico, ad una condizione che è chiamata “anoressia grave di lunga durata”. In circa la metà dei casi l’anoressia nervosa può trasformarsi in bulimia nervosa o altri disturbi alimentari sottosoglia. Il tasso di mortalità nell’anoressia nervosa è il più alto di tutti i disturbi alimentari e anche dei disturbi psichiatrici. La mortalità è dovuta alle complicazioni mediche o a causa del suicidio.
Fattori Socio-Culturali
La spiegazione di questo incremento va ricercata nell’influenza di fattori culturali: in tutti i Paesi che adottano il cosiddetto “modello occidentale” i criteri estetici enfatizzano sempre di più la magrezza. Le persone particolarmente vulnerabili in termini di autostima e di identità sociale possono reagire a queste pressioni culturali modificando in modo disfunzionale le proprie abitudini alimentari. Inoltre, le atlete di certe discipline sportive, le danzatrici e le modelle hanno un rischio maggiore di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare di questo tipo.
Predisposizione Genetica
Oltre a questi fattori culturali hanno un peso anche la predisposizione genetica (l’ereditabilità dell’anoressia è stata stimata attorno al 58%).
Fattori Psicologici
Infine, anche la dipendenza psicologica dalle figure genitoriali, in particolare dalla madre, può giocare un ruolo. Secondo recenti studi, le adolescenti che hanno una forma di attaccamento insicuro riferiscono livelli anormali di preoccupazione per il loro aspetto fisico.
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Fattori di Rischio
Fattori Biologici
Genetica: le persone con parenti di primo grado (genitori, fratelli) che hanno avuto un disturbo alimentare hanno un rischio maggiore di sviluppare anoressia nervosa.
Neurobiologia: la serotonina potrebbe avere un ruolo significativo nello sviluppo dell’anoressia nervosa perché è responsabile della regolazione dell’appetito e dell’umore.
Fattori Psicologici
Disturbi preesistenti: la presenza di altri disturbi mentali come i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore, il disturbo ossessivo-compulsivo, può aumentare il rischio.
Perfezionismo: le persone con tendenze perfezionistiche, che hanno standard elevati, sono autocritiche riguardo al loro peso e insoddisfatte del loro corpo, possono essere più inclini a sviluppare anoressia nervosa.
Bassa autostima: un’autovalutazione negativa e un senso di inadeguatezza sono fattori di rischio.
Traumi: esperienze traumatiche, episodi di bullismo, abusi fisici, emotivi o sessuali, possono essere fattori di rischio significativi.
Difficoltà di regolazione emotiva: le persone con difficoltà a regolare le emozioni o a gestire lo stress possono utilizzare l’alimentazione come modo per affrontare la sofferenza emotiva, aumentando il rischio di sviluppare disturbi dell’alimentazione.
Fattori Ambientali
Pressione sociale e culturale: la società occidentale spesso glorifica la magrezza e può esercitare pressione sugli individui per conformarsi a ideali di bellezza irrealistici.
Influenze social: l’esposizione ai social che promuovono ideali di magrezza può contribuire all’insoddisfazione corporea e quindi allo sviluppo dell’anoressia nervosa.
Ambienti competitivi: ambienti come il mondo della danza, della moda, o dello sport possono promuovere ideali di magrezza estrema e contribuire allo sviluppo dell’anoressia.
Convinzioni familiari su peso e forme corporee: avere membri della famiglia che enfatizzano la magrezza e la dieta può influenzare il rischio.
Commenti negativi su peso e forma corporee: esperienze di derisione su peso e forma del corpo possono avere un’influenza.
Iniziare una dieta: l’inizio di diete estreme o diete restrittive può essere un fattore di rischio, specialmente se l’adozione di queste pratiche si intensifica.
La combinazione di questi fattori di rischio varia da persona a persona e non tutti coloro che sono esposti a questi fattori svilupperanno l’anoressia nervosa. Tuttavia la conoscenza di questi fattori può essere utile per la prevenzione e l’intervento precoce.
Aspetti Biologici dell’Anoressia Nervosa
Le basi biologiche e neurobiologiche di questa condizione sono sempre meglio comprese grazie a metodi di ricerca interdisciplinari che includono genetica, neuroimaging e valutazioni neuropsicologiche.
Aspetti genetici
Diversi studi hanno identificato predisposizioni genetiche correlate allo sviluppo dell’AN. Gli studi di associazione sull’intero genoma hanno identificato correlazioni significative tra l’anoressia nervosa (AN) e specifiche aree del DNA legate sia al metabolismo che a tratti psicologici, come il nevroticismo e l’ansia. Questi tratti, spesso presenti prima dell’esordio della malattia, suggeriscono che l’AN possa avere una base biologica complessa, in cui fattori genetici e psicologici si intrecciano. Inoltre, sono state osservate correlazioni genetiche dipendenti dal sesso, con una particolare vulnerabilità femminile all’AN, suggerendo un’interazione complessa tra fattori genetici e composizione corporea.
Aspetti neurobiologici
A livello neurobiologico, i sistemi neurotrasmettitoriali, inclusi quelli serotoninergici, dopaminergici e noradrenergici, mostrano alterazioni nei soggetti affetti da AN. Questi neurotrasmettitori svolgono un ruolo cruciale nella regolazione dell’umore, del controllo degli impulsi e della sazietà. Ad esempio, alterazioni nella segnalazione dei recettori dopaminergici sono state implicate nei comportamenti tipici dell’AN, come una maggiore sensibilità alla ricompensa e agli stimoli ambientali, che possono perpetuare i comportamenti restrittivi alimentari.
Studi di neuroimaging hanno evidenziato anomalie nell’attività cerebrale nelle aree associate all’elaborazione della ricompensa e al controllo cognitivo, inclusa la corteccia cingolata anteriore. Questa regione mostra pattern di attivazione alterati in risposta agli stimoli alimentari nei soggetti con AN, suggerendo un ruolo significativo di queste correlazioni neurali nei sintomi psicologici del disturbo.
Aspetti cognitivi
Nell’anoressia nervosa è spesso presente una ridotta flessibilità cognitiva, cioè una difficoltà a cambiare idea o adattarsi a situazioni nuove. Questo aspetto è stato collegato a alterazioni persistenti nel funzionamento della serotonina, suggerendo un legame biologico con il disturbo. Questi deficit cognitivi possono tradursi in un pensiero rigido, che rende difficile adattarsi ai cambiamenti e alle nuove situazioni, contribuendo a rafforzare la mentalità tipica dell’anoressia.
Inoltre, studi di neuroimaging rivelano alterazioni strutturali e funzionali in regioni cerebrali chiave, tra cui l’insula e la corteccia prefrontale, essenziali per l’elaborazione emotiva e il processo decisionale relativo al cibo. Le ricerche hanno evidenziato un’alterazione della comunicazione tra alcune aree del cervello, in particolare all’interno della cosiddetta rete della salienza. Questo potrebbe contribuire alla forte disregolazione emotiva spesso presente nell’anoressia nervosa.
Complicanze Mediche dell'Anoressia Nervosa
La società italiana di Psicopatologia dell’Alimentazione (SIPA) ha stilato un elenco delle conseguenze mediche legate alla compromissione nutrizionale associata all’anoressia nervosa:
- Amenorrea
- La magrezza ossessiva può causare un blocco mestruale.
- E se qusto "silenzio" si protrae, le cellule nervose soffrono.
- Irregolarità mestruali e perdita dell’ovulazione fino al blocco completo del ciclo.
- Accelerata perdita di tessuto osseo, causando “osteopenia”, fino a una franca osteoporosi, se non viene ripristinato l’equilibrio ormonale.
- Colpisce anche il cervello, con riduzione sia della sostanza bianca (costituita dalle fibre che connettono tra loro miliardi di cellule nervose e quindi anche le diverse regioni cerebrali) sia della sostanza grigia (costituita dalle cellule nervose).
- Il ripristino del peso corretto consente di rigenerare la sostanza bianca, mentre il danno causato ai neuroni non sembra più recuperabile.
La Sindrome da Malnutrizione
Essere sottopeso implica uno stato di malnutrizione che ha delle conseguenze molto importanti sulla salute fisica ma ha anche degli importanti effetti psicologici, relazionali e comportamentali.
Nel 1944 un gruppo di ricercatori dell’Università del Minnesota avviò un esperimento, chiamato Human Starvation Study, con lo scopo di capire come aiutare, durante la seconda guerra mondiale, le vittime della carestia. In quest’esperimento un gruppo di 36 volontari tra i 22 e i 33 anni, in ottime condizioni di salute, buon funzionamento psicologico e una forte motivazione per la ricerca, furono sottoposti ad una dieta ferrea. In seguito alla perdita di peso furono osservati i seguenti effetti.
Effetti psicologici
- Riduzione della capacità di concentrazione
- Insight e giudizio critico scadenti
- Preoccupazione per il cibo e l’alimentazione
- Depressione
- Sbalzi del tono dell’umore
- Irritabilità
- Fame
- Rabbia, ansia
- Apatia
- Episodi psicotici
- Cambiamenti di personalità (aumento rigidità, indecisione e procrastinazione)
Effetti relazionali
- Isolamento sociale
- Riduzione dell’interesse sessuale
Effetti comportamentali
- Rituali alimentari (mangiare lentamente, tagliare il cibo in piccoli pezzi, mescolare il cibo in modo bizzarro)
- Leggere libri di cucina e raccogliere ricette
- Aumento del consumo di the e caffè
- Aumento dell’uso di sale, spezie, gomme americane, zuppe calde e acqua
- Onicofagia (mangiare le unghie, pellicine e cuticole)
- Aumento del numero di sigarette fumate
- Comparsa di episodi bulimici (abbuffate)
- Aumento dell’esercizio fisico
Effetti fisici
- Dolore addominale
- Disturbi gastrointestinali
- Disturbi del sonno, vertigini
- Mal di testa
- Riduzione della forza
- Ipersensibilità alla luce e ai rumori
- Edema
- Intolleranza al freddo
- Parestesie
- Riduzione del metabolismo basale
- Riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria
Questo esperimento è molto importante perché permette di identificare gli effetti della perdita di peso e del sottopeso. Inoltre, permette di comprendere come molte caratteristiche dell’anoressia che un tempo si credeva fossero sintomi specifici del disturbo sono invece effetti dipendenti dal sottopeso e dalla conseguente sindrome da malnutrizione. In questo senso il sottopeso è un meccanismo di mantenimento del disturbo da trattare immediatamente poiché l’interpretazione disfunzionale di alcuni dei suoi effetti può stimolare un’intensificazione della dieta ferrea. Per esempio, la fame può essere interpretata come una minaccia alla capacità di controllo alimentare, il senso di pienezza precoce come il segno di aver mangiato troppo, la riduzione della velocità di perdita di peso, conseguente alla diminuzione del metabolismo basale, come evidenza che deve essere ulteriormente ridotta l’assunzione di cibo.
Assessment e Trattamento
Per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia gli aspetti psicologici sia medici. Pertanto, tale valutazione...
La cura dell’anoressia andrebbe condotta idealmente a livello ambulatoriale. La CBT-E (terapia cognitiva comportamentale potenziata) è stata sviluppata presso l’Università di Oxford da Christopher Fairburn. La CBT-E ha come obiettivo quello di affrontare la psicopatologia specifica del disturbo alimentare e i processi che la mantengono. L’obiettivo del primo passo è quello di aiutare le persone a giungere alla conclusione di affrontare il loro problema alimentare. Il passo due ha invece due obiettivi: aiutare la persona con anoressia a raggiungere un peso salutare basso (BMI tra 19 e 20) e affrontare la psicopatologia (es. modulo immagine corporea). Sempre all’interno del passo 2, si lavora sul riconoscimento di stati mentali problematici al fine di evitare passi indietro.
Gli studi farmacologici sono scarsi e non dimostrano un benefico effetto dei farmaci sul disturbo. L‘approccio più ragionevole è quello di non utilizzare alcun farmaco nella fase acuta di perdita di peso. Occasionalmente si possono utilizzare degli ansiolitici, le benzodiazepine, assunti prima dei pasti: la loro utilità sembra però limitata.
Nel percorso per uscire dall’anoressia è fondamentale il lavoro di psicoterapia, da affiancare a quello di riabilitazione medica e nutrizionale. Per ridurre il rischio di gravi conseguenze è importante iniziare la cura il prima possibile. Molte pazienti con anoressia possono tuttavia essere resistenti al trattamento o domandarsi come “guarire dall’anoressia senza ingrassare” perché hanno molta paura di aumentare di peso. In alcuni casi alla psicoterapia viene aggiunta la cura farmacologica. Anoressia e depressione o anoressia e disturbo ossessivo-compulsivo possono infatti essere presenti in comorbilità, così come nel caso di sovrapposizione tra autismo e disturbi alimentari.
Anoressia Atipica
L’anoressia nervosa è uno dei disturbi alimentari più conosciuti e trattati. Molte persone potrebbero non rendersi conto che esiste un tipo analogo di disturbo alimentare chiamato anoressia nervosa atipica, una diagnosi che rientra negli Other Specified Feeding or Eating Disorders (OSFED) o disturbi dell’alimentazione e della nutrizione con altra specificazione. Le due diagnosi di anoressia si differenziano in quanto chi soffre di anoressia atipica soddisfa numerosi criteri diagnostici dell’anoressia, ma non tutti. Poiché l’OSFED è meno conosciuto, le diagnosi vengono talvolta fraintese come malattie meno comuni.
L’anoressia atipica è un disturbo simile all’anoressia, tranne che per il fatto che non prevede un peso corporeo estremamente basso. Ciò significa che, proprio come l’anoressia, l’anoressia atipica è caratterizzata dalla paura di ingrassare, dall’enfasi sulla forma e sull’aspetto del corpo e dalla restrizione dell’assunzione di cibo. L’anoressia atipica implica anche una perdita di peso, ma nonostante il rapido calo di peso, la persona risulta ancora di peso “normale” o “sovrappeso”.
Sebbene chi soffre di anoressia atipica possa non sembrare “sottopeso”, molti altri segnali possono indicare che il soggetto è affetto da questa malattia. Sebbene l’anoressia atipica e l’anoressia siano entrambe malattie gravi, alcune persone ritengono che l’anoressia sia più grave per via del peso corporeo estremamente basso che si raggiunge. Uno studio del 2016 condotto su adolescenti affetti da anoressia atipica ha dimostrato che gli effetti psicologici e fisici negativi della malattia sono tanto intensi quanto quelli vissuti dalle persone affette da anoressia.
Nel 2021, la modella plus-size Tess Holliday ha reso pubblica la sua lotta contro l’anoressia atipica. Poiché Holliday vive in un corpo più grande, è stata bombardata da commenti offensivi in merito al suo disturbo alimentare. Il rifiuto delle esperienze delle persone di corporatura robusta purtroppo non è una novità. I pregiudizi sul peso e lo stigma relativo ad esso sono una componente molto radicata della nostra società. A molte persone di corporatura robusta non viene diagnosticato alcun disturbo alimentare - anche se ne manifestano chiaramente i segni - semplicemente a causa del loro peso. Anche se le persone credono che una persona di corporatura robusta soffra effettivamente di un disturbo alimentare, potrebbero pensare che non sia pericoloso come un disturbo alimentare che causa un “sottopeso”.
Viviamo in una cultura che idealizza i corpi magri e promuove la perdita di peso a qualsiasi costo. Le diete per perdere peso sono particolarmente apprezzate per coloro che sono considerati “sovrappeso”. Ma i commenti sul peso possono essere molto dannosi, soprattutto se il motivo della perdita di peso è legato a un’alimentazione scorretta o a un disturbo alimentare. Anziché accorgersi che la persona è in difficoltà, le persone potrebbero incoraggiare inconsapevolmente un comportamento poco salutare. A chi soffre di un disturbo alimentare, potrebbe pensare di non essere “abbastanza malato” da chiedere aiuto. I pregiudizi sul peso e la stigmatizzazione, così come gli impossibili standard di bellezza, ostacolano la ricerca di aiuto da parte di chi soffre di anoressia atipica. La cultura della dieta trasmette incessantemente il messaggio che le persone di corporatura robusta devono perdere peso.
È importante ricordare che diagnosi come l’anoressia atipica sono modelli di classificazione imperfetti utilizzati per classificare i sintomi, non le persone. Se soffri di anoressia atipica, sappi che meriti un trattamento per il tuo disturbo alimentare proprio come chiunque altro. Il tuo dolore è importante.