La dieta chetogenica è un regime alimentare che ha mostrato efficacia nell'epilessia farmacoresistente. In vista del Chetoday che si è svolto a Fico Eataly World il 30 novembre, la dottoressa Barbara Mostacci ha fornito un approfondimento utile ai pazienti che desiderano conoscere meglio le potenzialità di questo regime alimentare.
Che cos’è la dieta chetogenica?
La dieta chetogenica è un regime alimentare nel quale la maggior parte dell’apporto energetico viene dai grassi. Barbara Mostacci, neurologa ed epilettologa presso L’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, spiega che “dal punto di vista del metabolismo del cervello questa dieta permette di ottenere risultati simili al digiuno”.
La dieta chetogenica è “un’alimentazione normalmente normo-proteica da cui vengono esclusi i carboidrati a favore dei grassi, cercando sempre di privilegiare i grassi “buoni” (come l’olio extravergine di oliva e le noci). È vero però che anche burro e panna possono essere presenti in quantità decisamente alte rispetto a una dieta classica. Può essere normo-calorica, ma anche ipo-calorica per pazienti che devono perdere peso”.
Come è possibile perdere peso con una dieta basata sui grassi?
A dispetto di quello che si può pensare può essere utilizzata anche per dimagrire, se ipocalorica, poiché i grassi e soprattutto i chetoni, (i composti che si generano durante questa dieta e che le danno il nome) hanno un effetto molto saziante. Anzi, a breve termine, è un regime alimentare che può essere più facile da seguire di altri.
Ad oggi l’esperienza della dieta chetogenica è molto più ampia nella popolazione pediatrica. Sugli adulti i dati che abbiamo non sono a lungo termine, ma normalmente, come altre terapie antiepilettiche, anche questa deve esser protratta per tempi lunghi e questo può essere più difficoltoso. La sospensione è in ogni caso possibile, sotto controllo nutrizionistico. Del resto non si tratta di una pratica irreversibile come può essere un intervento chirurgico. Solo per i pazienti che hanno la condizione di deficit da Glut 1 la dieta è una terapia insostituibile. Infatti il difetto metabolico alla base del disturbo viene compensato dal fatto che non c’è il glucosio nell’alimentazione (escludendo i carboidrati si esclude il glucosio).
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Quali carboidrati sono ammessi?
Sono ammessi in piccole quantità, prevalentemente quelli all’interno della frutta e degli ortaggi.
Qual è la maggiore difficoltà nel seguire questa alimentazione?
Sul lungo periodo serve una grande convinzione perché nelle persone con epilessia e farmacoresistenti questo deve diventare un regime alimentare praticamente definitivo o almeno a lunghissimo termine. Inoltre, perché le cose possano funzionare nel tempo, è bene che tutta la famiglia si regoli su questo tipo di alimentazione. È ovvio che siamo in un paese e in una società dove alimenti come pasta e pizza hanno un ruolo centrale, quindi già per questo è difficile seguire la dieta chetogenica, però oggi c’è molto interesse sulla questione e stanno entrando in commercio alimenti che imitano i prodotti da forno e che non contengono il glucosio.
Ci sono dei ricettari che possono essere distribuiti ai pazienti e anche ricette che si possono trovare su siti specifici. Molti sono in lingua inglese e questo perché nei paesi anglosassoni la dieta chetogenica è molto più diffusa che qui da noi.
Perché è più diffusa nei paesi anglosassoni?
In primo luogo bisogna considerare che gli Stati Uniti sono il paese in cui la dieta chetogena ha avuto origine e ad oggi la città di Baltimora ospita il centro in cui ci sono più pazienti, più esperienza e più ricerca. Poi, in effetti, negli Stati Uniti l’alimentazione di base rende l’implementazione di questa dieta un po’ più semplice. Comunque oggi lo sforzo di renderla più accettabile e gustosa è sempre più forte.
Quali pazienti dovrebbero seguire questa dieta?
Sicuramente i pazienti che hanno il deficit Glut 1. Ma la dieta chetogenica può avere una grande efficacia contro l’epilessia farmaco-resistente indipendentemente dalla causa. Però questa dieta richiede molto al paziente. In generale il regime che si propone all’adulto è meno rigido di quello che si propone al bambino perché per l’adulto è più difficile seguirlo, visti tutti i risvolti culturali sociali e affettivi che ha il cibo, che sono già radicati nella vita adulta. Per fortuna, grazie soprattutto al centro di Baltimora, in questi ultimi anni sono emerse diete molto più semplici da seguire dove non è più necessario pesare tutto continuamente, ma si concede un certo grado di libertà anche quando si mangia fuori casa. Ad esempio la dieta di Atkins modificata è più semplice da seguire e più libera. Però il paziente deve essere sempre molto motivato.
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Quali sono i controlli da fare e le controindicazioni?
Esami ematochimici generali vanno fatti a cadenza regolare e nell’adulto sono da tenere particolarmente sotto controllo colesterolo e trigliceridi, anche se in realtà alcuni studi a lungo termine dimostrano che, nonostante questi si alzino un po’ all’inizio, nel corso del tempo tendono a normalizzarsi. Però è importante fare un’ecografia del fegato e delle carotidi prima dell’inizio della terapia e in seguito controlli programmati nel tempo. Inoltre ci può essere una predisposizione ai calcoli che però può essere controllata con adeguata idratazione e integratori.
Bisogna sempre essere seguiti e sotto controllo perché se fatta bene, non ha delle conseguenze negative a lungo termine. Oggi viene utilizzata soprattutto per l’epilessia farmacoresistente, ma viene sperimentata con successo anche per alcune forme di mal di testa. La si guarda con interesse anche per quanto riguarda altre patologie come alcune malattie neurodegenerative, però in questo momento i dati non sono tanti.
Come aumenta la qualità della vita dei pazienti?
Nell’epilessia farmacoresistente riduce le crisi del 50%, in circa il 50% per cento dei pazienti che la seguono. La metà dei pazienti viene quindi considerata responder. In più la dieta chetogena porta altri benefici, li fa sentire meglio, può aumentare la lucidità e la partecipazione in pazienti con encefalopatia. Altro aspetto importantissimo è, quando possibile, la riduzione del carico dei farmaci e dei loro effetti collaterali. E poi per i pazienti che devono dimagrire, fa anche dimagrire.
Quando si considera l’ipotesi della dieta chetogenica?
Sicuramente al momento della diagnosi nei pazienti con il deficit glut 1. Per gli altri, e mi riferisco soprattutto agli adulti, che sono i pazienti che io seguo, nella maggior parte dei casi arriva dopo tutte le altre opzioni e dopo molti farmaci e combinazioni terapeutiche.
La Dieta Chetogenica come Supporto nel Trattamento delle Sindromi Epilettiche Refrattarie
La farmacoterapia a base di farmaci antiepilettici (AED), rappresenta la prima strategia di trattamento delle sindromi epilettiche. Nonostante gli AED si rivelino per la maggior parte dei casi efficaci nell’arginare il ripresentarsi di questi disturbi neurologici, approssimativamente il 30% dei pazienti si dimostra refrattario ad essi. Tra i vari trattamenti alternativi, la dieta chetogenica (Ketogenic Diet, KD) si sta rivelando uno strumento di supporto nel trattamento di varie forme di epilessia refrattaria.
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Negli anni ’20 la KD, volta principalmente a replicare lo stato di digiuno nei pazienti aumentando la concentrazione ematica di corpi chetonici, cominciò a essere utilizzata soprattutto nel trattamento dell’epilessia refrattaria nei bambini, ma con l’avvento dei primi AED fu presto accantonata. Al giorno d’oggi, la KD rappresenta l’extrema ratio per poter gestire le epilessie difficult-to-treat farmacoresistenti, ma anche altri disordini neurologici, come ad esempio alcuni tipi di emicrania.
Come funziona la dieta chetogenica?
Per KD si intende una particolare tipologia di dietoterapia volta ad incrementare nell’organismo la produzione dei corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico e acido β-idrossibutirrico), composti di natura acida normalmente presenti nel sangue in piccole quantità, e sintetizzati dall’epatocita in caso di eccesso di acetil Co-A. Essa è caratterizzata da una parte dall’assunzione di cospicue quantità di lipidi (generalmente acidi grassi a catena medio-lunga) e proteine, dall’altra da un ridotto introito di carboidrati, accompagnato da restrizione di liquidi e calorie; il rapporto lipidi: proteine - glucidi generalmente è pari a 4:1, ovvero per ogni 4 grammi di lipidi, si assume 1 grammo di carboidrati e proteine combinati.
È proprio il basso contenuto di zuccheri, associato al contenuto elevato di grassi assunti con questa tipologia di dieta, ad innescare nell’organismo la formazione di corpi chetonici, impiegati, in particolar modo dall’encefalo, come principale fonte di energia, in assenza o in caso di scarsa disponibilità del primo “combustibile”, rappresentato appunto dai carboidrati.
Molte teorie sono concordi nell’affermare che il principale meccanismo con cui agisce la KD si basa su una modifica del ciclo degli acidi tricarbossilici, finalizzata all’aumento della sintesi di acido-γ-amminobutirrico (GABA) nel cervello, alla limitazione nella formazione di radicali dell’ossigeno e alla riduzione dell’apporto di glucosio a livello neuronale: in tal modo, i neuroni hanno a disposizione minor “carburante” per raggiungere la soglia epilettogena ed innescare quindi le crisi convulsive. L’iperpolarizzazione neuronale che consegue a questa serie di meccanismi stabilizzerebbe la funzionalità sinaptica ed incrementerebbe la resistenza alle crisi epilettiche a livello dell’intero encefalo.
Molti studi clinici tentano di associare metaboliti o neurotrasmettitori/modulatori mobilitati dalla KD al successo della terapia. I corpi chetonici, come il β-idrossibutirrato (BHB), l’acetoacetato e l’acetone nel fegato hanno ricevuto la maggior attenzione come mediatori degli effetti antiepilettici, neuroprotettivi e antinfiammatori della KD. È noto che livelli elevati di BHB nel sangue sono correlati all’esito positivo del trattamento: questo metabolita è infatti considerato il principale effettore dei benefici terapeutici della terapia KD, dotato di effetti pleiotropici e in grado di favorire l’endocitosi a livello sinaptico.
Oltre a dimostrare un effetto anticonvulsivante tecnicamente di tipo indiretto, il BHB può anche agire in via diretta fungendo da ligando endogeno del recettore 2 dell’acido idrossil-carbossilico (HCA2). L’attivazione di HCA2 su un sottoinsieme di macrofagi induce un fenotipo neuroprotettivo, mentre l’ablazione genetica di HCA2 è connessa a un’abolizione della neuroprotezione indotta da BHB in un modello di ictus murino.
Analogamente, un aumento della colecistochinina-8 (CCK-8), un peptide con proprietà antiepilettiche, e una diminuzione della leptina sono associate alla soppressione delle convulsioni nei pazienti con epilessia refrattaria.
I Nutrienti della Dieta Chetogenica
Acidi grassi a catena media
I trigliceridi a catena media (medium-chain triglycerides, MCT) sono comunemente usati per il trattamento dell’epilessia refrattaria durante l’infanzia. È importante sottolineare che una varietà di acidi grassi a catena media, selezionati singolarmente e confrontati ciascuno con acido valproico, un antiepilettico convenzionale, hanno mostrato tossicità ridotta rispetto a quest’ultimo in uno studio in vitro e in saggi in vivo. Gli MCT, come l’acido eptanoico, l’acido ottanoico o l’acido decanoico, esercitano effetti anti-convulsivanti pleiotropici, e sono stati pertanto considerati come componenti aggiuntivi della KD.
Acidi grassi polinsaturi
Componenti classici della KD consistono principalmente in trigliceridi saturi a catena lunga, ma anche gli acidi grassi polinsaturi (polyunsatured fat acids, PUFA) possono ridurre l’eccitazione neuronale e fornire neuroprotezione. Essi inducono l’apertura dei canali del potassio a livello neuronale attraverso un sito di legame specifico per i PUFA appena identificato, quando il canale si trova nello stato aperto.
Ridotto apporto di proteine
Va tenuto presente che un rigoroso regime KD limita non solo la fornitura di carboidrati, ma anche di proteine. È dimostrato che la stessa restrizione proteica ha comportato l’aumento della produzione del fattore 21 di crescita dei fibroblasti (FGF21) del segnale endocrino nel fegato. L’FGF21, a sua volta, può aumentare l’assorbimento del glucosio da parte degli adipociti, riducendone i livelli ematici, un ulteriore effetto benefico che potrebbe essere attribuibile al basso contenuto di proteine in alcune KD.
Meccanismi Epigenetici della Dieta Chetogenica
Una serie di dati recenti suggerisce che la terapia con KD eserciti effetti in grado di modificare il decorso dell’epilessia, e potrebbero essere coinvolti meccanismi epigenetici. Sorprendentemente, si è scoperto che la terapia con KD pospone la progressione della malattia, ritarda l’insorgenza di gravi convulsioni e aumenta la durata della vita in un modello murino di epilessia progressiva.
Studi a Favore della Dieta Chetogenica
Nello studio condotto da Lambrecht e collaboratori sono stati reclutati 15 pazienti (7 uomini e 8 donne) con un’età media di ventotto anni (range 18-41). La frequenza delle convulsioni su un range di base tra 4 e 128 crisi al mese per i pazienti reclutati presentava una media di 27,6 crisi al mese, e molti di essi soffrivano di crisi parziali complesse o secondarie generalizzate. A dieta iniziata, sono stati mantenuti in terapia tra i due e i tre AED. Undici pazienti (74%) sono stati trattati con KD a MCT, due (13%) sono stati trattati con KD classica e altri due (13%) con entrambe le tipologie di dieta.
Quattro pazienti (26,6%) hanno ottenuto una riduzione delle crisi superiore al 50% dopo solo un mese di trattamento. A quattro e a sei mesi dal trattamento, un paziente ha ottenuto una riduzione delle crisi del 50-90% mentre, a dodici mesi dal trattamento, due pazienti hanno ottenuto una riduzione della frequenza delle crisi dal 50 al 90%. Per i cinque pazienti che hanno continuato la dieta fino ai dodici mesi, si è riscontrata una significativa riduzione delle crisi rispetto al baseline e, di questi, due hanno ottenuto una riduzione delle crisi dal 50 al 90%, mentre tre pazienti una riduzione inferiore al 50%.
Tra gli effetti collaterali più frequenti sono stati riscontrati problemi gastrointestinali come vomito, diarrea e costipazione in due pazienti su tre. Il 47% ha riportato una sensazione di estrema fatica durante il trattamento, e il 60% ha perso più di 2 kg di peso. Due pazienti, inoltre, hanno riportato disordini lipidici.
Dieta Chetogenica ed Epilessia: Come Funziona?
Alla base del meccanismo d’azione dello schema alimentare nell’epilessia, sembrano esserci proprio i corpi chetonici prodotti per sopperire alla mancanza di glucosio. In generale, il regime è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Tuttavia, come tutte le terapie, anche la dieta chetogenica può presentare alcuni effetti collaterali.
«La dieta chetogenica è una terapia dietetica non adatta a tutti i pazienti», afferma Oriano Mecarelli, responsabile dell’ambulatorio per l’epilessia dell'unità di neurofisiopatologia del policlinico Umberto I di Roma e presidente della Lega Italiana contro le Epilessie (Lice). A essere candidati al trattamento sono spesso quei pazienti che hanno alle spalle una storia clinica caratterizzata dal fallimento della terapia farmacologica e dall'impossibilità di ricorrere alla soluzione chirurgica. Prima di optare per questa soluzione, però, «occorre escludere la presenza di problemi del metabolismo che possano essere aggravati dalla dieta - aggiunge lo specialista -. Quello che si è visto è che più precoce è l’inizio del trattamento con la dieta chetogenica, maggiori sono le probabilità di successo.
Efficacia della Dieta Chetogenica
Secondo uno studio della McGill University del 2019, la dieta chetogenica ricca in grassi permette una riduzione delle crisi epilettiche fino all’85% dei casi.
Nel 55% dei pazienti con la dieta si è verificata una remissione totale degli attacchi. Una riduzione delle crisi epilettiche fino all’85% dei casi e una remissione totale degli attacchi nel 55% dei pazienti. È quanto osservato nelle persone con epilessia farmaco-resistente chiamati a seguire una dieta chetogenica, un particolare regime alimentare condotto sotto stretto controllo medico che ha come obiettivo quello di indurre e mantenere uno stato cronico di chetosi.
“Si tratta di una terapia dietetica non adatta a tutti i pazienti”, ha sottolineato Oriano Mecarelli, Presidente LICE, Dipartimento di Neuroscienze Umane dell'Università Sapienza di Roma. “Le persone con epilessia candidate al trattamento hanno spesso una storia clinica complessa ed è necessario eseguire uno screening preliminare clinico e biochimico per escludere un problema congenito del metabolismo che possa essere aggravato dalla dieta. Più precoce è l’inizio del trattamento con la dieta chetogenica maggiore è la possibilità di successo. Ad esempio, nell’epilessia mioclono-astatica dell’infanzia è stata dimostrata l’efficacia della dieta chetogenica con un forte effetto anticonvulsivante nell’86% dei pazienti. In questi casi, è di oltre il 70% la riduzione delle crisi epilettiche dopo due mesi di dietoterapia.
Un trattamento a tutti gli effetti, quello della dieta chetogenica, che però non può essere “somministrato” per tutta la vita tranne in alcune specifiche malattie metaboliche. Per i bambini che ottengono un controllo delle crisi maggiore del 50%, la dieta può essere proseguita per un periodo anche di due anni, a meno che non si verifichino effetti collaterali che richiedano la sospensione del trattamento.
“Attualmente, nonostante l’introduzione di farmaci antiepilettici di nuova generazione, circa il 30% circa dei pazienti risulta farmaco-resistente. Pertanto, l’interesse della ricerca scientifica nei confronti della dieta chetogenica continua a rimanere alto e oggi ci invita ad approfondire alcune nuove prospettive emergenti come quello della relazione tra microbiota intestinale e cervello”.
In esperimenti in vivo è stato osservato che la dieta chetogenica può modificare il microbiota intestinale aumentando così i livelli del GABA* e riducendo le crisi attraverso un’attenuazione generale dell’eccitabilità neuronale.
La dieta chetogenica è particolarmente efficace in età pediatrica ma può risultare utile anche nell’adulto. In generale, la dieta chetogenica è ben tollerata dalla maggioranza dei pazienti.
Si consiglia tuttavia di non superare i due anni di trattamento consecutivo anche in assenza di effetti collaterali importanti e di valutare periodicamente la possibilità di reinserimento dei principali alimenti della dieta mediterranea.
*Il GABA, o acido gamma-aminobutirrico, è il principale neurotrasmettitore inibitorio del nostro organismo. La sua azione è di limitare l’attività elettrica dei neuroni, contrapponendosi all’effetto, opposto, dei neurotrasmettitori eccitatori.
Tabella: Effetti dei Componenti della Dieta Chetogenica sull'Organismo e sull'Attività Neuronale
| Componente | Effetto sull'Organismo | Effetto sull'Attività Neuronale |
|---|---|---|
| Corpi Chetonici (BHB, Acetoacetato, Acetone) | Fonte di energia alternativa al glucosio | Mediatori degli effetti antiepilettici, neuroprotettivi e antinfiammatori |
| Acidi Grassi a Catena Media (MCT) | Facile metabolizzazione | Effetti anticonvulsivanti pleiotropici |
| Acidi Grassi Polinsaturi (PUFA) | Riduzione dell'eccitazione neuronale e neuroprotezione | |
| Ridotto Apporto di Proteine | Aumento della produzione di FGF21 | Riduzione dei livelli di glucosio ematici |
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