Come comportarsi a tavola dopo un intervento di asportazione di un tumore allo stomaco? Quello che rispetto alla malattia può apparire un aspetto secondario è uno dei problemi più segnalati dai pazienti. Cala il numero di nuovi casi di tumore dello stomaco (quattordicimila nuove diagnosi nel 2015), ma la mortalità rimane ancora elevata. Il buon esito dipende dalla precocità della diagnosi e dalla tempestività dell’intervento (più o meno radicale), che nei pazienti rende complicato un gesto apparentemente privo di insidie, come alimentarsi.
Una persona operata di tumore allo stomaco non riceve tutte le indicazioni dietetiche necessarie. In molte strutture manca la figura del nutrizionista esperto delle problematiche dei gastrectomizzati. Le problematiche nutrizionali dei pazienti operati di tumore allo stomaco riguardano la fase successiva all’intervento, ma possono presentarsi anche nel lungo periodo.
Gestione della Dieta Dopo l'Intervento
Messo alle spalle l’intervento, il paziente può riprendere a mangiare dal giorno successivo: alimentazione liquida nelle prime ventiquattro ore, dopodiché «si cominciano a introdurre cibi morbidi, per almeno un paio di settimane. Per cominciare vanno bene i purè, le mousse, la pasta un po’ scotta e la carne trita. Dopodiché occorre recuperare gradualmente la consistenza degli alimenti. Dopo sei mesi un paziente può tornare alla dieta che seguiva prima dell’intervento, con l’indicazione di non esagerare con i cibi troppo elaborati».
Se il paziente è malnutrito, anche a causa della malattia, già prima di operarsi, l’equipe di specialisti può «prepararlo» all’intervento con un supporto nutrizionale (a partire da 7-10 giorni prima dell’intervento) consistente nella supplementazione orale con nutrienti specifici: quasi sempre arginina, nucleotidi e acidi grassi omega 3.
Raccomandazioni Dietetiche Generali
- Si consigliano pasti piccoli, frequenti e regolari.
- Frazionare l’assunzione di cibo in 6 o più piccoli pasti al giorno.
- Masticare a lungo e lentamente ogni boccone, permettendo così che parte della digestione inizi già a livello della bocca.
- Consumare i cibi liquidi lontano da quelli solidi.
- Evitare eccessive quantità di zuccheri semplici, saccarosio e cibi dolci in genere.
- Evitare eccessive quantità di grassi.
- Consumare quantità ridotte di frutta e verdura.
- Sono consigliati i supplementi iperproteici ed ipercalorici.
- Sono consigliati alimenti ricchi in calcio e vitamina D.
- Supplementare ferro, acido folico e vitamina B12, previo controllo ematico.
- Utilizzare metodi di cottura semplici e alimenti e condimenti poveri di grasso.
Alimenti Non Consentiti
- Dolciumi in genere e in particolare quelli preparati con creme, cioccolato, gelati alla crema.
- Evitare salse pronte tipo maionese, senape ecc.
- Caffè, tè forte, bibite gassate (tipo aranciata, Coca ecc.).
- Farine integrali o farine di soia e cibi preparati con tali ingredienti (pane e pasta integrali, crackers integrali, pane di soia ecc.).
- Parti grasse delle carni e carne bollita in quanto di difficile digestione.
- Pesci grassi (anguilla, cefalo, murena, aragosta) e il pesce conservato sott’olio.
Alimenti Consentiti con Moderazione
- Minestre in brodo, in particolare il brodo di carne.
- Preferire le uova cucinate alla coque o in camicia, consumando, almeno i primi tempi, solo il tuorlo; evitare le uova sode e fritte.
- È buona norma ridurre il sale aggiunto alle pietanze, durante e dopo la cottura, ed evitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità.
Alimenti Consentiti e Consigliati
- Carboidrati complessi: pasta, riso, pane. Preferire primi piatti asciutti, conditi con sughi semplici (es: pomodoro pelato, sughi di verdura).
- Carne, scartando il grasso visibile e la pelle del pollame. Pesce fresco o surgelato.
- Formaggi freschi con moderazione: mozzarella, fior di latte e fontina. Prediligere gli stagionati, come il grana padano, ricchi di proteine ad alto valore biologico, calcio, importanti minerali e vitamine B12 e A totalmente biodisponibili.
- Affettati magri quali prosciutto cotto, prosciutto crudo (sgrassati), bresaola.
- Sono consigliati alimenti come verdura, fresca o surgelata, variandone la qualità.
- Frutta, va bene consumata sia fresca che cotta o frullata.
- Latte. Preferire quello intero, iniziando con piccole quantità. Se non tollerato, provare con il latte scremato e delattosato.
- Yogurt. Assumere almeno una porzione al giorno e preferire quello da latte intero naturale.
- Olio extravergine di oliva.
Consigli Comportamentali
- Evitare di consumare il pasto prima di coricarsi e far trascorrere un paio di ore dopo il pasto prima di stendersi.
- Pesarsi una volta alla settimana, riportando il peso corporeo su di un diario.
Consigli Pratici
- Non consumare minestre e zuppe particolarmente brodose, per non aumentare la sensazione di peso allo stomaco.
- Se dopo i pasti compaiono crampi addominali, nausea, sudorazioni fredde e tachicardia (dumping syndrome), coricarsi per circa 1 ora, al fine di rallentare il transito intestinale.
- Durante la giornata bere a piccoli sorsi, lontano dai pasti (circa 1-2 ore dall’assunzione del cibo).
- Utile, da subito, iniziare una supplementazione di maltodestrine in polvere, nella quantità di cinque cucchiai al giorno, da sciogliere nei liquidi, per correggere la difficoltà ad assumere il corretto apporto di carboidrati.
Complicanze Post-Operatorie e Come Gestirle
I disturbi della funzione gastrica sono spesso presenti a seguito di una resezione dello stomaco (particolarmente dopo gastrectomia totale) ed hanno un effetto negativo sull’introito alimentare e sullo stato nutrizionale del paziente. Alcuni di questi problemi possono presentarsi subito dopo l’ingestione del pasto e vengono indicati come sintomi precoci, quali la sindrome da stomaco piccolo, la “Dumping Syndrome”, la diarrea ed il vomito biliare. Altri sono indicati come sintomi tardivi e si sviluppano nel tempo, come l’anemia, il malassorbimento di calcio, la perdita di peso e la malnutrizione.
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Il follow-up a breve termine è importante per adattare, da subito, lo schema dietetico più corretto o eventualmente correggere errori dietetici presenti. Il follow-up a lungo termine, invece, è necessario per identificare i sintomi tardivi causati dagli effetti di un’alterata funzione gastrica nel tempo.
Sindrome da Stomaco Piccolo
Sintomo spesso frequente nei pazienti sottoposti a gastrectomia sub-totale. I pazienti riferiscono una precoce sazietà, importante distensione gastrica (senso di pienezza) e un dolore durante o subito dopo il pasto a livello dello stomaco che costringe il soggetto a ridurre il cibo assunto. In questo caso le indicazioni dietetiche si concentrano su un consumo di pasti piccoli e frequenti durante la giornata, separando i liquidi dai cibi solidi.
Dumping Syndrome
Questo sintomo può essere precoce o tardivo. Se precoce, si presenta generalmente subito dopo il pasto ed include ipotensione, tachicardia e vertigini. La causa è imputata ad un veloce e rapido passaggio del pasto, soprattutto ricco di zuccheri, dallo stomaco al digiuno (ovvero direttamente nel secondo tratto dell’intestino) senza essere completamente digerito. Di solito, il sintomo permane nei primi 2-3 mesi dopo l’intervento chirurgico; quindi, è necessaria una attenta valutazione della dieta che limiterà gli zuccheri semplici, aumentando invece quelli complessi e separando i cibi solidi dai liquidi. Inoltre, la presenza di piccoli pasti che includono sia proteine sia grassi può ridurre l’incidenza di dumping syndrome precoce.
Se è tardivo, si manifesta un paio di ore dopo il pasto con sensazione di stanchezza, lipotimia, sensazione di freddo e profusa sudorazione. Generalmente si risolve con l’ingestione di glucidi complessi. È causato, probabilmente, da una produzione eccessiva di insulina da parte del pancreas in risposta ad un aumento della glicemia in seguito ad un veloce assorbimento di glucosio nel primo tratto dell’intestino tenue. Anche in questo caso si consiglia l’assunzione di minime quantità di zuccheri semplici e carboidrati raffinati ad ogni pasto, consumando separatamente i cibi liquidi da quelli solidi.
Diarrea
La diarrea spesso è presente nei primi 2 mesi dopo l’intervento ed è più frequente in presenza di gastrectomia totale. Si consiglia di limitare il consumo di zuccheri semplici e assumere i liquidi a piccoli sorsi.
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Vomito Biliare
Nei pazienti sottoposti a gastrectomia parziale con ricostruzione gastro-digiunale, le secrezioni pancreatiche e biliari possono accumularsi a livello intestinale con difficoltà nello smaltimento, causando nausea e vomito.
Perdita di Peso e Malnutrizione
La perdita di peso è un sintomo particolarmente frequente dopo una resezione gastrica, a prescindere dalla eventuale ripresa di malattia. Il paziente, a causa del senso di sazietà precoce, riduce l’introito di alimenti pertanto dovrà essere incoraggiato a consumare piccoli e frequenti pasti ricchi, in particolare, di proteine e carboidrati complessi. La malnutrizione e il malassorbimento sono spesso il risultato della steatorrea (presenza di sostanze grasse non digerite nelle feci) dovuta al ridotto rimescolamento degli alimenti con i succhi pancreatici e la bile.
Malassorbimento di Calcio
Un importante malassorbimento di calcio è generalmente presente dopo resezione gastrica (specie nella gastrectomia totale), causando nel tempo modifiche dell’osso. La situazione può essere aggravata da un’inadeguata quantità di calcio fornita dalla dieta. Viene quindi consigliata la supplementazione di calcio e di Vitamina D.
Anemia
In circa la metà dei pazienti sottoposti a gastrectomia parziale si manifesta deficienza di ferro. Questa è causata da una ridotta introduzione di ferro con la dieta, da una deficienza nella conversione del ferro ferroso a ferro ferrico o al by-passaggio del duodeno e del tratto superiore del digiuno se è presente una gastroenteroanastomosi. Un’anemia megaloblastica causata da deficienza di Vitamina B12 può presentarsi nella gastrectomia parziale o totale per riduzione della produzione di una glicoproteina chiamata fattore intrinseco che viene prodotta proprio a livello gastrico ed è fondamentale per il corretto assorbimento della Vitamina B12. Anche l’assorbimento dell’acido folico può essere compromesso nei pazienti gastrectomizzati ed è causa di anemia.
Esempio di Dieta Frazionata da 2000 Kcal
Lo schema dietetico a seguire è calcolato per un apporto di 2.000 calorie (Kcal).
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La persona affetta da neoplasia è spesso portatrice di uno stato di malnutrizione, soprattutto quando la malattia è localizzata negli organi dell’apparato digerente. Alle cause di malnutrizione comuni a tutti i pazienti neoplastici si sovrappongono, nei malati oncologici del tratto gastrointestinale, le alterazioni nutrizionali conseguenti a procedure radicali di trattamento chirurgico. Un ulteriore aggravamento dello stato nutrizionale è spesso secondario alle terapie adiuvanti alle quali il paziente viene sottoposto.
Nella gastrectomia, in linea generale, il primo approccio dopo l’intervento chirurgico, è sempre quello di favorire e stimolare l’alimentazione orale. Da questo punto di vista è utile assecondare i gusti, evitando l’uso di diete “chiuse”. È in ogni caso consigliabile che la persona sottoposta a gastrectomia consumi da subito pasti piccoli e frequenti durante la giornata, per combattere il senso di sazietà precoce che caratterizza la sua condizione, con conseguente impossibilità ad assumere un pasto completo.
Per chi permane parzialmente anoressico, si preferisce una concentrazione dei pasti più ricchi nella prima parte della giornata, perché l’anoressia tende a peggiorare col passare delle ore. Si consigliano pasti piccoli, frequenti e regolari. Consigliare i supplementi iperproteici ed ipercalorici. Se l’alimentazione orale si rivelasse insufficiente alle necessità calorico-nutrizionali e non correggibile mediante nutrizione naturale, sarà opportuno integrare o sostituire con la nutrizione artificiale.
I tre capitoli che seguono indicano gli alimenti non consentiti, consentiti con moderazione, consentiti e consigliati in caso della patologia indicata. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato. L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di malnutrizione.
Esempi di pasti:
- Arrosto vitello arancia e limone
- Coppette frutta e yogurt
- Pesce spada grigliato con salsa di prezzemolo
- Straccetti di manzo con insalate cotte
- Dentice con arance, finocchi e fagiolini
- Fusilli con ricotta zucchine e arancia
- Millefoglie melanzane e capperi
- Mezze maniche alla ratatouille
- Branzino al trito di basilico con le verdure
- Petto di pollo alle erbe aromatiche
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