Le complicanze della malattia epatica, spesso gravi e mortali, vengono meglio gestite, e il Paziente cirrotico ha un’aspettativa di vita maggiore. Sono essenziali le novità farmacologiche e le nuove tecniche terapeutiche endoscopiche e interventistiche radiologiche; ma è fondamentale in questi Pazienti uno stile di vita igienico e un comportamento alimentare corretto.
Cenni sui Fabbisogni Nutrizionali nell’Insufficienza Epatica
L’insufficienza epatica può essere lieve, moderata o grave, e presentarsi, durante un’epatite, sotto forma acuta o cronica. L’insufficienza epatica si caratterizza per una riduzione delle funzioni dell’organo.
Insufficienza Epatica Lieve
Nelle forme lievi, può essere mantenuta l’alimentazione tradizionale e non occorre la nutrizione artificiale. Sono consigliati pasti leggeri, con porzioni moderate, senza trascurare l’apporto nutrizionale complessivo.
Insufficienza Epatica Moderata e Grave
Nell’insufficienza epatica moderata e ancor più nella grave, laddove necessitano talvolta nutrizione enterale o parenterale, si richiedono i seguenti accorgimenti:
- Esclusione del sale dalla dieta, per ridurre la tendenza all’edema e all’ascite.
- Moderazione della quota proteica, con un supplemento di amminoacidi ramificati, i quali non richiedono metabolizzazione epatica, prima dell’ossidazione cellulare, e hanno un bassissimo livello di scorie azotate.
Non si deve ridurre eccessivamente l’apporto di amminoacidi, poiché si altererebbe ulteriormente la protidosintesi del fegato; la conseguente riduzione delle proteine plasmatiche determinerebbe: il crollo della pressione oncotica, con tendenza agli edemi e all’ascite, e minor capacità di coagulazione, con rischio di emorragie.
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Alcuni Autori suggeriscono una dieta più ricca di energia, rispetto a quella normale, cioè ipercalorica. È necessario che queste calorie extra siano apportate prevalentemente da glucosio.
Dieta per l’Epatite: Regole Generali
Sia in caso di epatite acuta che di epatite cronica, la dieta si pone l’obiettivo di:
- Ridurre l’affaticamento dell’organo.
- Compensare un’eventuale carenza delle sue funzioni metaboliche.
- Eliminare le cause predisponenti (se dietetiche).
- Prevenire un peggioramento della patologia.
In molti casi non è possibile perseguire tutti i suddetti obbiettivi contemporaneamente; si rende quindi necessaria una scelta tra le varie possibilità. Questa decisione va svolta in funzione di alcuni fattori primari, che sono: gravità dell’epatite, funzionalità ed insufficienza dell’organo, altre comorbilità, prognosi e caratteristiche soggettive del Paziente, ecc.
Perciò, non esiste una sola dieta per l’epatite, poiché questa va stabilita in base alle condizioni cliniche; alcune diete per l’epatite possono essere molto diverse l’una dall’altra. Il termine “epatite” può indicare: insufficienza epatica, fibrosi epatica, cirrosi epatica, carcinoma epatico.
Le possibilità sono svariate. Ecco, tuttavia, alcune regole condivisibili:
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- Abolizione dell’alcol.
- Abolizione di farmaci e integratori alimentari non necessari.
- Abolizione o marcata riduzione di nutrienti “nervini”: caffè, tè, cioccolato…, del sale e dello zucchero aggiunto.
- Abolizione di cibi grassi o ricchi di zuccheri raffinati.
- Regolazione dei pasti ed equilibrio nutrizionale.
In caso di epatite grave, può essere indicato l’uso della nutrizione enterale o parenterale; la prima è preferibile, perché garantisce il mantenimento della funzionalità dei vari organi digerenti.
Cenni Nutrizionali sulla Malnutrizione e Cirrosi
La malnutrizione è un predittore di scarsa qualità della vita, anche nei soggetti sani. Nei Pazienti cirrotici essa porta allo scompenso epatico e, di conseguenza, alla morte.
Modifiche dello stato di nutrizione correlano sia con la gravità sia con la progressione della malattia epatica.
La malnutrizione nella cirrosi è secondaria a un processo multifattoriale. I principali fattori che contribuiscono alla malnutrizione in Pazienti con epatite cronica sono: l’insufficiente assunzione di nutrienti e l’ascite porta a compressione gastrica, con conseguente senso di sazietà precoce. L’encefalopatia epatica provoca un alterato stato di coscienza con diminuita assunzione di alimenti; l’introito di alcol sostituisce spesso gli alimenti; le diete restrittive alterano la percezione del gusto.
Contribuiscono al deficit nutrizionale le alterazioni metaboliche del glucosio, dei lipidi e delle proteine, insite nella malattia epatica; le alterazione dei consumi energetici; le diminuzione dei livelli di glicogeno e la ridotta capacità di immagazzinare sostanze nutritive; l’ insulino-resistenza; il malassorbimento, causato dal deficit di sali biliari, nelle forme colestatiche; la proliferazione batterica dell’intestino tenue; l’enteropatia ipertensiva portale.
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I Pazienti con cirrosi avanzata presentano un’attivazione del catabolismo proteico e della lipolisi che riduce entrambi questi compartimenti, portando ad una condizione di sarcopenia nel 30-70% dei Pazienti. La sarcopenia è presente anche nei Pazienti cirrotici con sovrappeso o obesità che sviluppano la malattia epatica come evoluzione della steatoepatite non alcolica. Molti studi hanno riportato come la sarcopenia sia associata a una maggiore mortalità.
Tra i fattori responsabili della sarcopenia, sono da indicare i bassi livelli di testosterone, l’iperammoniemia, la diminuzione dell’ormone della crescita e l’infiammazione cronica.
I fattori che contribuiscono allo sviluppo di malnutrizione nella malattia del fegato rendono difficili la sua prevenzione e il suo trattamento. La presenza di co-fattori di danno epatico accelera l’involuzione della cirrosi, ridurre le possibilità di successo delle terapie, incrementa il rischio di epatocarcinoma e condiziona l’eleggibilità al trapianto.
La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere alla base di una corretta gestione del Paziente con cirrosi epatica, ma risulta di non semplice esecuzione, in quanto in questa tipologia di Pazienti non è stato identificato né validato alcun indicatore attendibile.
Parametri di valutazione nutrizionale risultano sufficientemente precisi e applicabili nei Pazienti con malattia epatica compensata, ma in fase di scompenso i tradizionali metodi di valutazione nutrizionale diventano più difficili da interpretare. Per esempio, le concentrazioni sieriche di albumina non sono considerate un parametro di valutazione nutrizionale valido, in quanto influenzate dalla funzione di sintesi alterata del fegato.
Alimenti Consigliati e da Evitare
È sempre opportuna una dieta varia ed equilibrata.
In caso di sovrappeso, dislipidemia o accertata insulino-resistenza, ridurre l’introito di carboidrati a rapido assorbimento e di grassi animali, mantenendo un introito adeguato di proteine. È importante mantenere una costante attività fisica, compatibile con le proprie condizioni cliniche generali, evitando tuttavia sforzi fisici eccessivi in presenza di scompenso.
I Pazienti con cirrosi compensata non devono limitare l’introito calorico (35-40 kcal/kg/ die), né quello proteico (1,2-1,5 g/kg/die). È indicato consumare 4-6 piccoli pasti durante il giorno, compreso uno snack prima di coricarsi, per ridurre i periodi di digiuno, che possono accentuare il catabolismo.
Il Paziente con ascite presenta una grave malnutrizione e sarcopenia. Il riposo a letto, la restrizione idrica (<1,5 L/die) e una dieta moderatamente iposodica (2 g/die) sono i primi presidi terapeutici. Un adeguato supporto nutrizionale deve essere stimolato e controllato e un’eventuale supplementazione orale o parenterale deve essere considerata.
In caso di encefalopatia epatica si consiglia un introito calorico di 30-40 kcal/kg/die con una dieta normo proteica, preferendo vegetali e latticini ed eventualmente integrando con aminoacidi a catena ramificata, per via orale o, meglio, parenterale. Inoltre, il consumo di fibre dovrebbe essere di 25-45 g/die.
Il supporto nutrizionale per via enterale ha indicazione solo nei soggetti gravemente malnutriti in lista d’attesa per trapianto.
Astensione da tutte le bevande alcoliche.
Giova precisare che la dieta alimentare sarà differente, a seconda dello stato evolutivo della malattia.
Esempio di Dieta per Cirrosi Epatica in Fase di Compenso
Nella cirrosi epatica in fase di compenso, la dieta dovrà essere iperglicidica, ipolipidica e iperproteica.
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte parzialmente scremato gr. 150
- Fette biscottate gr. 20
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 10
- Pasta gr. 130
- Parmigiano grattugiato gr. 5
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Pane gr. 160
- Verdure e ortaggi gr. 400
- Frutta gr. 400
- Olio di oliva gr. 20
Esempio di Dieta per Cirrosi Epatica in Fase Ascitica
Nella cirrosi epatica in fase ascitica, la dieta deve essere moderatamente ipolipidica e iposodica severa.
- Caffè e tè se tollerati e/o graditi
- Latte scremato gr. 180
- Pane tostato senza sale gr. 200
- Marmellata gr. 30
- Zucchero gr. 30
- Pasta gr. 130
- Carne gr. 120
- Formaggi e latticini gr. 100
- Verdure e ortaggi gr. 300
- Frutta matura gr. 400
- Olio di oliva gr. 20
Altre Raccomandazioni Dietetiche Generali
- Scegliere cibi ad elevato contenuto di fibre e basso tenore in zuccheri semplici.
- Scegliere cibi con un basso contenuto di grassi saturi e privilegiare quelli con maggiore tenore di grassi monoinsaturi e polinsaturi.
- Cucinare senza grassi aggiunti. Preferire metodi di cottura come: il vapore, microonde, griglia o piastra, pentola a pressione, piuttosto che la frittura, la cottura in padella o bolliti di carne.
- Evitare periodi di digiuno prolungato, consumare pasti regolari. Preferire tre pasti e due spuntini per meglio controllare il senso di fame/sazietà e ridurre i picchi glicemici.
- È possibile assumere integratori a base di antiossidanti, omega 3 e vitamine, in particolare vitamina E, vitamina C e vitamina D sempre in modo controllato, per evitare il rischio di ipervitaminosi.
Alimenti Non Consentiti
- Superalcolici: liquori, grappe, cocktail con alcool.
- Alcolici, compresi vino e birra.
- Bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, ma anche succhi di frutta, perché contengono naturalmente zuccheri semplici, anche se riportano la dicitura “senza zuccheri aggiunti”.
- Zucchero bianco e zucchero di canna per dolcificare le bevande, sostituendolo eventualmente con il dolcificante.
- Oltre alle parti grasse delle carni.
- Maionese e altre salse elaborate.
Alimenti Consentiti con Moderazione
- Uva, banane, fichi, cachi, mandarini.
- Sale.
- Le patate.
- Affettati una o due volte alla settimana purché sgrassati.
- Formaggi una o due volte alla settimana in sostituzione di un secondo piatto, preferendo tra i freschi quelli a basso contenuto di grassi (robiola) e, tra i formaggi stagionati, quelli prodotti con latte, che durante la lavorazione viene parzialmente scremato, come il grana padano, perché così si riduce la presenza di grassi saturi.
- Olii vegetali polinsaturi o monoinsaturi, come l’olio extravergine d’oliva, l’olio di riso o gli oli monoseme: soia, girasole, mais, arachidi (per il loro potere calorico, controllare il consumo, dosandoli con il cucchiaio).
- Caffè.
Alimenti Consenti e Consigliati
- Pesce di tutti i tipi almeno tre volte alla settimana.
- Verdura cruda e cotta da assumere in porzioni abbondanti.
- Frutta, per il contenuto di sali minerali, vitamine e antiossidanti, si raccomanda l’assunzione di due porzioni al giorno, poiché contiene naturalmente zucchero (fruttosio).
- Pane, pasta, riso, avena, orzo, farro e altri carboidrati complessi (privilegiando quelli integrali) a basso indice glicemico.
- Latte e yogurt scremati o parzialmente scremati.
- Carne sia rossa che bianca (proveniente da tagli magri e che sia privata del grasso visibile). Pollame senza pelle.
- Legumi da 2 a 4 volte alla settimana, freschi o secchi, al posto del secondo piatto (sono ricchi di proteine).
- Acqua, tè, tisane senza zucchero. Erbe aromatiche per condire i piatti.
Regole Comportamentali
- In caso di sovrappeso, eliminare i chili di troppo e normalizzare il “girovita”.
- Un calo di peso troppo veloce può determinare la comparsa di complicanze.
- Rendere lo stile di vita più attivo.
- Praticare attività fisica almeno tre volte alla settimana.
- Non fumare: il fumo rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare.
- Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del loro contenuto in zuccheri e grassi saturi.