Dieta per l'Insufficienza Renale: Guida Completa

La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica. Le diete renali sono terapie efficaci per ritardare l'inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi dell'insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione.

Malattia Renale Cronica: Una Panoramica

La malattia renale cronica rappresenta una patologia molto prevalente ed in crescita, in Italia ne è affetta il 7-8% della popolazione generale. Si definisce malattia renale cronica (MRC) ogni malattia che interessi il rene e che possa provocare perdita progressiva e completa della funzione renale o complicanze derivanti dalla ridotta funzione renale. La malattia renale cronica si definisce anche come presenza di danno renale, evidenziato da particolari reperti laboratoristici, strumentali o anatomo-patologici, o ridotta funzionalità renale che perduri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla malattia di base.

La Società Italiana di Nefrologia stima che in Italia circa una persona su 10 abbia una MRC, spesso senza saperlo. La naturale conseguenza della MRC è rappresentata dall'insufficienza renale cronica (IRC), ossia dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale, cioè con la riduzione della funzione di filtrazione dei reni. In questo modo si riduce, da parte dei reni la capacità di depurare l’organismo dalle scorie e dai sali minerali in eccesso. La perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla dialisi o dal trapianto.

Esami di laboratorio semplici e di basso costo su sangue ed urine consentono la diagnosi precoce di MRC, ed in particolare la valutazione della velocità del filtrato glomerulare e la presenza di microalbuminuria. Le persone con MRC sono a elevato rischio non solo di insufficienza renale, ma anche di malattia cardiovascolare. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono prevenire o ritardare sia la comparsa di IRC che la morbilità e mortalità cardiovascolare.

La causa più comune di IRC è la nefropatia diabetica; una malattia insidiosa, progressiva e irreversibile con compromissione della funzionalità renale. In passato la definizione di IRC si basava sui valori di creatinina nel sangue. Più recentemente si è accertato che in realtà malattie che causano danni al rene iniziano a dare disfunzioni assai prima dell’innalzamento dei valori di creatinina ed è quindi opportuno fare diagnosi precoci per prevenire - o almeno rallentare - la progressione della malattia.

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Il Ruolo della Dieta Ipoproteica

Fin dal XIX secolo era stato intuito che la sindrome uremica fosse causata dalla ritenzione di molecole e tossine derivanti dal catabolismo delle proteine dietetiche. Fu però solo dal 1964, con lo studio di Giovannetti e Maggiore, che la dieta ipoproteica ha assunto il ruolo di terapia dell’uremia cronica. Ancora oggi la terapia nutrizionale, sebbene con sfumature diverse, ha un ruolo centrale e in alcuni casi insostituibile nel trattamento conservativo della malattia renale cronica. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.

Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi.

Tipi di Diete Ipoproteiche

• La Dieta Ipoproteica standard apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60 % dell'apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell'apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno), iposodica (5-6 grammi di sale da cucina). Nel contempo, aumentando l'assunzione di cibi di origine vegetale, interi, freschi o poco lavorati (frutta e verdura fresca, cereali e granaglie) questa dieta aggiunge i benefici derivanti dall’elevato apporto di fibre e alcali.
• La Dieta ipoproteica vegan con proteine complementari fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un'opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi. Nel caso di una LPD vegana con l’assunzione di proteine non selezionate, si ricorre alla integrazione di aminoacidi essenziali e/o chetoacidi (Ketosteril®), nella misura di 1 cp. ogni 10 Kg di peso corporeo. I chetoacidi sono aminoacidi senza il gruppo aminico, che viene rimpiazzato da un atomo di calcio: nell’uomo è possibile la loro transaminazione al corrispettivo amino acido.
• La dieta a bassissimo contenuto proteico apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi ((Ketosteril®, 1 compressa ogni 5 Kg di peso corporeo). Questo regime dietetico richiede grande motivazione e impegno da parte dei pazienti e dei care-giver, ed è solitamente limitato a pazienti selezionati con CKD molto avanzata e con elevata aderenza alle restrizioni dietetiche.

Come Funzionano le Diete Ipoproteiche (LPD)

Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi. Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull'emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.

Il ritardo nell'inizio della terapia sostitutiva renale è un obiettivo primario delle LPD, che si può ottenere attraverso due modi. Attraverso la riduzione dell'iperfiltrazione del singolo nefrone, della proteinuria e del carico acido, si può rallentare il declino della funzione renale residua. Questi benefici non sono necessariamente mediati dall'effetto della restrizione proteica, ma anche dalla riduzione del carico di sodio, fosforo e di acidi che derivano dalle proteine animali e da alimenti ultraprocessati. Invece, diete ricche di alimenti vegetali, forniscono un maggiore apporto di fibre, componenti bioattivi, vitamine, antiossidanti e una maggior carico di alcali.

Ciò può avere implicazioni favorevoli nel controllo della pressione sanguigna e nella gestione dei disturbi metabolici come l'iperfosfatemia, l'iperpotassemia, l'acidosi metabolica e la dislipidemia.

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Controindicazioni

Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative. Le malattie acute gravi o condizioni di stress si caratterizzano per ipercatabolismo proteico, aumentando così il fabbisogno proteico e rappresentano per questo una controindicazione assoluta. Alti livelli circolanti di citochine e molecole proinfiammatorie aumentano il catabolismo proteico per far fronte all'evento acuto. In questi contesti, un basso apporto proteico può attenuare la risposta allo stress e aumentare la perdita di massa magra.

I disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata sono considerate controindicazioni assolute alla dieta ipoproteica. Tra le controindicazioni relative possono rientrare la maggior parte delle cosiddette barriere (economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, …) all'implementazione della dieta ipoproteica, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.

La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta.

La perdita di massa magra può verificarsi sia quando l’apporto proteico e aminoacidico è inadeguato, sia quando l’apporto proteico è adeguato ma l’apporto energetico è insufficiente.

Consigli Pratici per la Dieta

Il punto centrale per ottenere gli effetti attesi e nello stesso tempo la sicurezza nutrizionale di una dieta ipoproteica è porre attenzione alle abitudini alimentari, impiegare un approccio graduale con stretto follow-up e personalizzare i piani dietetici.

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L’incremento dell’azotemia è uno dei segni cardinali dell’insufficienza renale cronica. In presenza di livelli cronicamente elevati di azotemia si determina quella che viene chiamata sindrome uremica , caratterizzata da riduzione anche marcata dell’appetito, nausea, vomito, astenia e facile affaticabilità. L’acidosi metabolica è determinata dall’incapacità del rene di eliminare il carico di una parte di acidi introdotti con la dieta o prodotti dal metabolismo.

La dieta ipoproteica porta a un miglioramento dei sintomi della sindrome uremica. La restrizione delle proteine e del fosforo comporta un miglioramento dei sintomi della sindrome uremica e la riduzione della produzione di acidi. E’ fondamentale altresì curare molto l’alimentazione per evitare che si verifichi una malnutrizione causata da inadeguato introito di proteine e calorie, dall’ esaurirsi dei depositi proteici dell‘organismo, dall’aumentata degradazione degli aminoacidi e delle proteine del muscolo a causa dell‘acidosi metabolica, soprattutto in presenza di infezioni o malattie infiammatorie.

Per la gestione ottimale della persona affetta da IRC è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente. Purtroppo la situazione a livello italiano non vede ancora la presenza capillare di Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica in tutti i presidi ospedalieri ove vengono seguiti pazienti con IRC. Pertanto di seguito verranno date alcune indicazioni di massima, basate sulle Linee Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica. La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico.

Linee Guida Generali

• Ridurre la quantità di proteine rispetto ai soggetti sani. Consumare circa 0.7 g di proteine per kg (riferirsi al peso ideale).
• L’apporto calorico deve essere di circa 35 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età < 60 anni e di circa 30 Kcal per kg (peso ideale)/die per i soggetti di età > 60 anni. L’apporto calorico è di fondamentale importanza in quanto se risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione. Un simile apporto calorico deve essere garantito aumentando, rispetto alla dieta di un soggetto sano, le percentuali di carboidrati e di lipidi nella dieta.
• Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato.
• L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione.

Alimenti Consigliati, Moderati e da Evitare

I tre capitoli che seguono indicano gli alimenti non consentiti, consentiti con moderazione, consentiti e consigliati in caso della patologia indicata.

Alimenti Consigliati

• Miele, marmellata, zucchero.
• Pane toscano.
• Alimenti aproteici appositamente prodotti senza proteine, che possono migliorare la palatabilità della dieta come pane, pasta, riso, farina, crackers, fette biscottate, biscotti, e consentire porzioni più accettabili di pietanze che contengono proteine animali.
• Verdura, sia fresca che surgelata esclusi i legumi (fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli).
• Condimenti, privilegiare l'uso di olio extravergine di oliva oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es.

Alimenti con Moderazione

• Carne, tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate.
• Pesce, fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse.

Consigli Aggiuntivi

• Potassio: La limitazione degli alimenti ricchi in potassio deve essere effettuata solo su precisa indicazione del Nefrologo curante, in quanto molti alimenti ricchi in potassio hanno importanti valenze salutistiche e possono aiutare a prevenire l’insorgenza di malattie cardiovascolari così frequentemente associate a questa patologia.
• Sale: E’ buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
• Caffè.
• In caso di sovrappeso o obesità si raccomanda la riduzione del peso e del “giro vita” ossia la circonferenza addominale, indicatore della quantità di grasso depositata a livello viscerale. Valori di circonferenza vita superiori a 94 cm nell'uomo e ad 80 cm nella donna si associano ad un rischio cardiovascolare “moderato", valori superiori a 102 cm nell'uomo e ad 88 cm nella donna sono associati ad un "rischio elevato".
• Mantenere uno stile di vita attivo compatibilmente con il grado della malattia (abbandona la sedentarietà!
• Adeguato controllo della pressione arteriosa.
• Controllare il peso corporeo al mattino prima della colazione.
• Attenzione ai farmaci.
• Non fumare.
• Per ridurre ulteriormente il quantitativo di fosforo degli alimenti è consigliato metterli a bagno in un recipiente e tenuti in frigo 8-9 ore prima della cottura.

Esempi di Piatti Consigliati

• Risotto al radicchio trevigiano
• Filetto di merluzzo con ciliegini
• Hamburger di melanzane
• Insalata di riso con zucchine e peperoni
• Mezze maniche alla ratatouille
• Branzino al trito di basilico con le verdure
• Spiedini di pesce spada e cipolla rossa
• Filetto di orata con polenta

Importanza della Personalizzazione della Dieta

Innanzitutto è opportuno precisare che, in caso di malfunzionamento dei reni, è fondamentale rivolgersi a uno specialista. Il nefrologo potrebbe invitare al consulto con un nutrizionista. No alle diete fai da te o quelle disponibili on line.

La dieta per l’insufficienza renale dipende dallo stadio della malattia e dalla presenza di altre patologie. Per chi non ha un funzionamento perfetto dei reni, la dieta è fondamentale. Una corretta alimentazione per questa patologia prevede un’assunzione limitata di proteine, sodio, potassio e fosforo. A stabilire la dieta deve essere sempre un nefrologo e un nutrizionista.

Elementi Chiave della Dieta

• Proteine: I reni malfunzionanti non sono in grado di eliminare le scorie proteiche dal sangue.
• Potassio: I reni non riescono ad eliminare tutto il potassio in modo efficace.
• Fosforo: Causare problemi ossei e di calcificazione dei tessuti molli.

Elementi da Eliminare

In questo caso quelli ricchi di sodio, il nemico numero uno dei reni. Il sodio può essere causa di ritenzione idrica e portare a un aumento della pressione sanguigna. Si trova negli snack, nei cibi precotti, negli insaccati e negli alimenti in scatola.

Alimenti Benefici

• Frutta e verdura: Le verdure verdi a foglia apportano benefici. Tra queste troviamo gli spinaci, le bietole e i cavoli. Importante è anche la frutta. Mele, banane e arance sono ricche di potassio, di vitamine e di antiossidanti e vanno bene per la prevenzione, ma le banane in particolar modo sono vietate per chi è invece affetto da problematiche renali.
• Pesce: Il pesce azzurro tra cui il salmone, il tonno e la sardina, è ricco di acidi grassi omega-3.
• Cereali integrali.
• Uova: Ricche di proteine di alta qualità, rappresentano la scelta migliore quando bisogna confrontarle con altri cibi che contengono proteine.
• Olio d’oliva.

Gestione dei Liquidi

Una delle funzioni principali dei reni è quella di bilanciare i liquidi nell'organismo. Nell'insufficienza renale un problema comune è l'impossibilità di eliminare i liquidi in eccesso. Ciò provoca a sua volta un sovraccarico di liquidi che può causare pressione alta, danni a lungo termine ai vasi sanguigni e persino danni al cuore. La restrizione di liquidi dipende dalla produzione di urina, che può diminuire con il passare del tempo.

Per tenere sotto controllo la sete, si consiglia di distribuire l'assunzione di liquidi in modo uniforme nell'arco della giornata, utilizzando piccole tazze. Potete anche fare gargarismi con acqua ghiacciata, succhiare cubetti di ghiaccio (che contengono comunque 10-15 ml di liquido per cubetto) o masticare una gomma. Evita il sale e i cibi salati, come patatine, pancetta e zuppa, perché aumentano la sete.

Il fabbisogno di liquidi per ogni paziente è calcolato in base alla produzione di urina, più 500 ml nelle 24 ore. I 500 ml coprono approssimativamente la perdita di liquidi attraverso la pelle e i polmoni. L'aumento di peso tra una seduta di dialisi e l'altra non deve superare 1-1,5 kg per un giorno e 1,5-2,5 kg per 2-3 giorni. Se si beve troppo tra un trattamento di dialisi e l'altro, si potrebbe verificare un eccesso di liquidi nel corpo, chiamato sovraccarico di liquidi.

Tuttavia, durante la dialisi, a causa della necessità di rimuovere i liquidi in eccesso, si può verificare un calo della pressione sanguigna. Questo fenomeno è chiamato ipotensione. L'ipotensione può provocare malessere e giramenti di testa e può persino essere dannosa. È quindi importante rispettare la quantità di liquidi raccomandata per mantenere basso l'aumento di peso interdialitico.

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