L'ernia inguinale è un tipo particolare di ernia addominale. Si verifica quando una porzione del contenuto addominale, spesso l’intestino, protrude attraverso un punto debole della parete muscolare nella zona inguinale. L'ernia inguinale e l'ernia femorale (anche nota come ernia crurale) sono due forme di ernia addominale localizzate nella zona pubica. Sono create dalla fuoriuscita di una piccola parte di intestino, un'ansa, meno di frequente di altri tessuti, attraverso alcuni canali naturali o punti di debolezza presenti nella parte addominale.
Cause e Fattori di Rischio
Spesso la causa dell'insorgenza di un'ernia inguinale è rappresentato dallo sforzo per evacuare, infatti si presenta maggiormente nelle persone affette da stipsi o stitichezza. Le cause dell'ernia inguinale e dell'ernia femorale sono generalmente rinvenibili in un'anomalia congenita, quindi presente fin dalla nascita. Spesso dipendono da un indebolimento naturale delle fasce muscolari tipico dell'invecchiamento oppure dovuto a sforzi fisici, durante l'evacuazione o la minzione, oppure allo sport o al sollevamento di carichi pesanti.
Diversi fattori concorrono all’insorgenza dell’ernia inguinale negli anziani:
- indebolimento fisiologico dei muscoli addominali
- attività fisica inadeguata o sovraccarichi improvvisi
- obesità o eccessiva perdita di peso
- sforzi durante la minzione o la defecazione
- tosse cronica, frequente nei fumatori
- interventi chirurgici pregressi che alterano l’anatomia della zona
Spesso è la combinazione di più elementi a favorire la formazione dell’ernia.
Nell'uomo, le ernie inguinali indirette sono congenite e molto più comuni a causa del tipo di sviluppo nel grembo materno: in un feto di sesso maschile il funicolo spermatico ed i due testicoli, partendo da una posizione intra-addominale, scendono attraverso il canale inguinale nello scroto, la sacca che conterrà i testicoli. A volte l’ingresso del canale inguinale non si chiude correttamente, lasciando una porzione di tessuto particolarmente debole nella parete addominale.
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Per ridurre i rischi può essere utile conservare un peso normale, senza perdere o prendere peso in eccesso. Poiché alcune ernie possono manifestarsi in seguito agli sforzi legati a colpi di tosse o a stipsi, bisognerebbe prevenire le rispettive condizioni.
Sintomi
Si manifesta come un sacco più o meno ampio, un rigonfiamento che occupa la parte interna dell'inguine. Tale gonfiore generalmente scompare in posizione sdraiata e ricompare in posizione in piedi. A questo si accompagna un senso di peso, bruciore inguinale o testicolare, turbe digestive e a volte alterazioni delle abitudini intestinali.
I disturbi più comuni causati dall’ernia inguinale sono il senso di peso, fastidio fino al dolore vero e proprio che può interferire con le normali attività quotidiane come lo stare in piedi, camminare e, talvolta, anche difficoltà nella digestione.
I sintomi iniziali possono essere lievi o intermittenti, ma è importante non ignorarli:
- rigonfiamento nella zona inguinale, più evidente in piedi o durante sforzi
- dolore o fastidio localizzato, che peggiora con il movimento
- sensazione di peso o pressione nella zona bassa dell’addome
- nei casi più gravi, con complicanze: nausea, vomito e occlusione intestinale
Il fastidio e il dolore possono aumentare in caso di affaticamento, esercizio fisico, lunghe camminate, stando in posizione eretta prolungata oppure sforzi addominali intensi (tosse, starnuti, evacuazione).
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La presenza di un’ernia può causare un senso di disagio all’altezza dell’inguine, soprattutto in caso di movimenti quali chinarsi, sollevare pesi, evacuare o tossire, quando cioè si applica una forza muscolare nella zona interessata dall’indebolimento della parete.
Diagnosi
Per la diagnosi è sufficiente una visita medica e l'osservazione del tipico gonfiore. L’accertamento della presenza di un’ernia inguinale è semplice e si compone di una visita medica, eventualmente completata da una ecografia della regione inguinale con sonda ad alta frequenza. Alla persona può essere richiesto di sdraiarsi o tossire per permettere al medico di sentire l’ernia, in particolare come questa si muove nell’inguine o nello scroto.
La diagnosi dell’ernia inguinale nei pazienti anziani avviene principalmente attraverso l’esame obiettivo. In caso di dubbio, possono essere richiesti esami strumentali come:
- ecografia inguinale
- TAC addominale
- risonanza magnetica (in casi selezionati)
Questi strumenti aiutano a valutare la dimensione, la posizione e il contenuto dell’ernia.
In base alla visita chirurgica, il medico determina il tipo di ernia, la sua complessità e le condizioni generali della persona.
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Rischi e Complicazioni
Spesso il soggetto che ne è portatore per la paura dell'intervento si trascura potendo così andare incontro a complicanze fra cui lo strozzamento erniario cioè lo strangolamento del viscere erniato con conseguente sviluppo di un quadro drammatico di "addome acuto" (caratterizzato da una sintomatologia rapidamente progressiva con blocco intestinale con impossibilità di emissione di feci e gas, dolore acuto ed addome teso ed intrattabile), in grado di mettere seriamente a repentaglio la vita del paziente se non tempestivamente trattato con un intervento chirurgico urgente.
Un’ernia non trattata può evolvere in forme gravi, come:
- incarcerazione: il contenuto erniario resta intrappolato e non rientra più nell’addome
- strozzamento: l’afflusso di sangue all’intestino erniato si interrompe, causando necrosi
- occlusione intestinale: blocco del transito intestinale, con dolori acuti e vomito
Queste situazioni richiedono un intervento chirurgico d’urgenza, spesso con complicanze maggiori nei soggetti anziani.
Le complicazioni più rilevanti sono l'ernia incarcerata o l'ernia strozzata, quando la parte di viscere è intrappolata tra legamenti e muscoli. Ciò provoca un ristagno del materiale presente all'interno dell'intestino, interruzione del flusso di sangue, morte dei tessuti.
L’ernia inguinale incarcerata è un’ernia che si blocca nell’inguine o nello scroto e che non può essere riportata nell’addome. ernia incarcerata, si verifica quando la porzione di intestino che costituisce l'ernia rimane bloccata nel foro della porta erniaria e non può essere riposizionata in addome. ernia strozzata, è una complicazione dell'ernia incarcerata e si verifica quando un tratto di intestino viene strangolato dal medesimo foro in cui si è infilato tanto da impedire l'irrorazione del sangue.
Ernia Strozzata: una condizione d’urgenza
Lo strozzamento si verifica quando l’ernia non riceve più sangue. Il paziente avverte:
- dolore intenso e improvviso
- nausea persistente
- assenza di peristalsi
- febbre
Si tratta di un’emergenza chirurgica che non può essere rinviata. Se non trattata, l’ansa intestinale sede dello strozzamento va incontro a necrosi.
Dolore acuto, nausea, febbre, gonfiore duro e non riducibile.
Impatto sulla qualità della vita e sull’autonomia
Un’ernia sintomatica limita:
- la mobilità quotidiana
- la possibilità di fare esercizio fisico
- la capacità di sollevare oggetti
- la qualità del sonno
Tutto ciò compromette l’autonomia dell’anziano e ne accelera la fragilità. Sì, se dolorosa o di grandi dimensioni può limitare i movimenti.
Trattamento Chirurgico
Essendo un problema di natura meccanica, non esiste alcun farmaco in grado di curare l'ernia inguinale. L’intervento chirurgico è l’unico trattamento definitivo per l’ernia inguinale. No, l’ernia non regredisce spontaneamente. Dipende dalle condizioni generali. Solo in casi selezionati e asintomatici. Se l’ernia è sintomatica, la chirurgia è l’unica soluzione definitiva.
Qualche giorno prima dell'intervento è necessario sospendere l'eventuale assunzione di farmaci anticoagulanti, antiaggreganti ed antinfiammatori. Vengono prescritti antidolorifici e antinfiammatori utili per alleviare il dolore.
Le principali tecniche utilizzate sono:
- ernioplastica open con rete (Lichtenstein)
- ernioplastica laparoscopica (TEP o TAPP)
- chirurgia robotica (meno comune negli anziani)
La tecnica attualmente più utilizzata per la riparazione dell’ernia inguinale prevede l’utilizzo di una rete in polipropilene, opportunamente sagomata, che permette una riparazione senza tensione. Le tecniche di riparazione con rete sono numerose e si differenziano per il tipo di rete, per la sua forma e per la modalità con la quale viene fissata. Una vera rivoluzione nella tecnica chirurgica è rappresentata dall’introduzione da circa 30 anni nella pratica clinica delle protesi parietali.
Tecniche Chirurgiche
L’intervento, nella maggioranza dei casi, viene eseguito con approccio per via anteriore in anestesia locale: si praticano delle infiltrazioni di anestetico locale in regione inguinale, si esegue un piccolo taglio, di circa 6-7 cm, che permette di raggiungere l’ernia e di ridurla; si posiziona quindi la rete che assicura la riparazione e poi si richiude la ferita.
Da alcuni anni l’intervento viene eseguito anche con approccio mini-invasivo, con tecnica laparoscopica (TAPP): in questo caso è necessaria l’anestesia generale e l’ernia viene riparata posizionando una rete a protezione della regione inguinale, passando all’interno dell’addome, utilizzando appositi strumenti laparoscopici.
La riparazione viene eseguita per via laparoscopica, inserendo gli strumenti e la rete attraverso tre piccoli fori di 0,5 cm , insufflando gas nell'addome. Gli svantaggi rispetto alla tecnica tradizionale sono rappresentati dalla necessità di un'anestesia generale e dai tempi operatori più lunghi. Quindi il confronto con la tecnica tradizionale è a favore di quest'ultima per le ernie singole, mentre è sicuramente più vantaggioso riparare un ernia bilaterale con tre miniincisioni invece di due incisioni inguinali di 4-5 cm. Un discorso a parte merita la riparazione delle ERNIE RECIDIVE. Reincidere esternamente è infatti moltoncomplesso, mentre eseguire l'intervento dall'interno, per via laparoscopica permette di lavorare in una zona ancora vergine.
laparoscopia, l'intervento in sé è identico a quello in laparotomia. Per eseguirlo, però, si praticano delle piccole incisioni che consentono di introdurre in addome una telecamera collegata ad uno schermo e degli strumenti che vengono manovrati dall'esterno.
Chirurgia Open vs Laparoscopica: pro e contro negli anziani
La tecnica open è preferita nei pazienti con patologie cardiopolmonari, perché può essere eseguita in anestesia locale. La laparoscopia è meno invasiva e consente una ripresa più rapida, ma richiede anestesia generale.
Anestesia: locale o generale?
L’anestesia locale è generalmente preferita negli anziani fragili, perché riduce il rischio di complicanze post-operatorie. La maggior parte dei pazienti anziani però, può essere sottoposta ad anestesia generale senza problemi e rischi particolari. L’anestesia generale può essere indicata solo se le condizioni lo permettono e se si opta per una tecnica laparoscopica.
Preparazione all'intervento
Prima dell’intervento, è fondamentale valutare:
- stato nutrizionale
- funzionalità cardiaca e respiratoria
- farmaci in uso (anticoagulanti, antipertensivi)
- livello di autonomia
Il paziente deve sottoporsi a:
- esami del sangue e delle urine
- elettrocardiogramma
- radiografia del torace
- visita anestesiologica
Viene inoltre consigliata una corretta idratazione e una dieta leggera nei giorni precedenti.
Recupero Post-Operatorio
Dopo l'intervento (post-operatorio) è importante seguire le istruzioni dell'ospedale ed evitare, soprattutto, tutti quei fattori che possono provocare la formazione di ernie. Normalmente, il paziente può camminare e svolgere le normali attività della vita quotidiana fin dal giorno dopo l’intervento.
Tempi di recupero
Il recupero varia da persona a persona, ma in media: al termine dell’intervento il paziente può alzarsi e camminare. La maggior parte dei pazienti va incontro ad un recupero completo entro 6 settimane, sebbene in molti casi sia possibile riprendere a guidare e praticare attività a basso impatto fisico entro 2 settimane. In molti casi, l’intervento è in day surgery.
La parte operata rimane generalmente indolore per molte ore dopo l'intervento grazie all’anestetico locale. Prima della dimissione le è stato somministrato un antidolorifico che le permette di essere accompagnato a casa in macchina. Tornando a casa si ricordi di acquistare le medicine prescritte perchè vanno assunte dalla sera dell'intervento. Anche la mutanda elastica contenitiva per ernia inguinale va indossata immediatamente e tenuta giorno e notte per 5 giorni, poi solo di giorno per 30 giorni.
Per i primi due giorni, si riposerà tra il letto e la poltrona, mangiando cibi leggeri e posizionando del ghiaccio sull'inguine tre volte al giorno per un'ora. Dal terzo giorno le consiglio di camminare, uscendo anche di casa, perchè ciò favorisce una più rapida scomparsa dei fastidi nella zona operata. I fastidi si presentano specialmente durante i cambi di posizione da sdraiato a seduto e da questa alla posizione in piedi. Una volta assunta la posizione desiderata si sentirà meglio.
Il paziente deve fare la doccia dopo 3 giorni dall'intervento con tutta la medicazione, avendo l’accortezza di sostituire esclusivamente le garze lasciando gli steristrips che saranno tolti durante le medicazioni post-operatorie o cadranno durante le doccie entro 15 giorni. Dopo la doccia sostituisca il cerotto o la garza esterna semplicemente asciugando la parte. La rete utilizzata per questa operazione, rende la riparazione estremamente forte e solida immediatamente.
Dovrà evitare cibi troppo pesanti, bere almeno due litri di liquidi - acqua non gasata, the, succhi di frutta, brodo, ecc. - per i primi giorni, al fine di favorire le funzioni intestinali ed evitare gli sforzi per evacuare. Eventualmente potrà utilizzare una supposta di glicerina o un blando lassativo dopo il secondo giorno. Si consiglia di evitare la guida della macchina per 5 giorni.
- A volte la ripresa dell’attività motoria può coincidere con la comparsa di dolori inguinali, che si attenuano e scompaiono in circa 10 giorni.
- Nella regione inguinale interessata, nel giro di una settimana si formerà un rilievo duro a forma di “salsicciotto” : questo è dovuto alla normale reazione cicatriziale dei tessuti. Tenderà a scomparire completamente nel giro di qualche mese.
Tali eventi sono assolutamente normali e previsti.
Possibili complicazioni post-operatorie
Qualsiasi atto chirurgico, per quanto modesto ed eseguito in maniera tecnicamente perfetta, espone al rischio di potenziali complicazioni postoperatorie. Nel caso di intervento di plastica erniaria per ernia inguinale, le complicanze sono poco frequenti o rare.
Rischio legato all’anestesia generale, possibili sopratutto in pazienti anziani o con problemi di salute pregressi; legati a quest’aspetto si verificano talvolta nausea, vomito, ritenzione urinaria, mal di gola e mal di testa. Complicazioni più gravi e rare sono infarto, ictus, polmonite e sviluppo di coaguli di sangue nella circolazione delle gambe (trombosi venosa profonda).
Recupero post-operatorio dopo laparoscopia
Tornando a casa si ricordi di acquistare le medicine prescritte perchè vanno assunte dalla sera dell'intervento. Anche la mutanda elastica contenitiva per ernia inguinale va indossata subito e tenuta giorno e notte per 5 giorni, poi solo di giorno per 30 giorni. Per i primi due giorni, si riposerà tra il letto e la poltrona, mangiando cibi leggeri e posizionando del ghiaccio sull'inguine due - tre volte al giorno per un'ora. Dal terzo giorno le consiglio di camminare, uscendo anche di casa, perchè ciò favorisce una più rapida scomparsa dei fastidi nella zona operata. I fastidi si presentano specialmente durante i cambi di posizione da sdraiato a seduto e da questa alla posizione in piedi. Una volta assunta la posizione desiderata si sentirà meglio. Il paziente deve fare la doccia dopo 3 giorni dall'intervento con tutta la medicazione, avendo l’accortezza di sostituire esclusivamente le garze lasciando gli steristrips che saranno tolti durante le medicazioni post-operatorie o cadranno durante le doccie entro 15 giorni. Dopo la doccia sostituisca i cerotti o le garze esterne semplicemente asciugando la parte. La rete utilizzata per questa operazione, rende la riparazione estremamente forte e solida immediatamente. Dovrà evitare cibi troppo pesanti, bere almeno due litri di liquidi - acqua non gasata, the, succhi di frutta, brodo, ecc. - per i primi giorni, al fine di favorire le funzioni intestinali ed evitare gli sforzi per evacuare. Eventualmente potrà utilizzare una supposta di glicerina o un blando lassativo dopo il secondo giorno.
- Dolori, di modesta entità a livello delle ferite , specialmente quella ombelicale. E’ un riflesso da distensione del diaframma, tipico degli interventi in laparoscopia.
- Nella regione inguinale interessata, nel giro di una settimana si formerà un rilievo , un “bozzo” a volte morbido a volte duro. È controllato dalla mutanda elastica che comprimendo evita un eccessivo rigonfiamento.
- Febbre: fino a 38°C senza tremori o brividi.
- A volte la ripresa dell’attività motoria può coincidere con la comparsa di dolori inguinali, che si attenuano e scompaiono in circa 10 giorni.
- Febbre ( senza tremori e/o brividi di freddo): è la normale reazione dell'organismo allo stress operatorio.
Tali eventi sono assolutamente normali e previsti.