La ketamina è un'arilcicloesilamina, un congenere della fenciclidina. Viene fornita come miscela racemica anche se l’S-isomero è più potente e presenta minori effetti collaterali (White et al., 1982).
Usi e Somministrazione della Ketamina
La ketamina ha proprietà uniche che la rendono utile per anestetizzare pazienti a rischio per ipotensione e broncospasmo e per certe procedure pediatriche. Tuttavia, marcati effetti collaterali limitano il suo impiego routinario.
La ketamina produce rapidamente uno stato ipnotico totalmente distinto da quello degli altri anestetici. I pazienti hanno una profonda analgesia, perdita della risposta ai comandi e amnesia, ma possono avere gli occhi aperti, muovere gli arti involontariamente e di solito hanno una respirazione spontanea.
La ketamina viene tipicamente somministrata per via endovenosa ma è anche efficace per via intramuscolare, orale, e rettale. Le dosi di induzione sono da 0.5 a 1.5 mg/kg per via endovenosa, da 4 a 6 mg/kg per via intramuscolare e da 8 a 10 mg/kg per via rettale (White et al., 1982). La comparsa dell’azione dopo una dose endovenosa è simile a quella di altri anestetici per via parenterale, ma la durata dell’anestesia di una singola dose è maggiore.
Per il mantenimento dell’anestesia, la ketamina viene occasionalmente somministrata in infusione (da 25 a 100 mcg/kg per minuto) (White et al., 1982).
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Metabolismo della Ketamina
La ketamina è metabolizzata a livello epatico a norketamina, che ha una ridotta attività sul SNC; la norketamina è ulteriormente metabolizzata ed escreta nelle urine e nella bile (Chang et al., 1974). La ketamina ha un ampio volume di distribuzione e una rapida clearance che la rende adatta per le infusioni continue senza il marcato allungamento della durata di azione osservata con il tiopentale.
Effetti sul Sistema Nervoso
La ketamina ha un’attività indiretta di tipo simpaticomimetico (White et al., 1992). Gli effetti comportamentali della ketamina sono distinti da quelli di altri anestetici. Lo stato catalettico indotto dalla ketamina è accompagnato da nistagmo con dilatazione pupillare, salivazione, lacrimazione e movimenti spontanei degli arti con aumento del tono muscolare in tutto il corpo.
Sebbene la ketamina non produca il classico stato anestetico, i pazienti risultano anestetizzati in quanto presentano amnesia e perdita di risposta agli stimoli dolorosi.
A differenza degli altri anestetici per via parenterale, la ketamina aumenta il flusso ematico cerebrale e la pressione endocranica con minima alterazione del metabolismo cerebrale. Questi effetti possono essere attenuati dalla simultanea somministrazione di tiopentale e/o benzodiazepine insieme all’iperventilazione (Belopavlovic e Buchthal, 1982; Mayber et al., 1995). Tuttavia, dal momento che gli altri anestetici riducono realmente la pressione endocranica e il metabolismo cerebrale, la ketamina è relativamente controindicata nei pazienti con aumento della pressione endocranica o in quelli a rischio per ischemia cerebrale.
In alcuni studi, è stato dimostrato che la ketamina aumenta la pressione endoculare e il suo uso per l’induzione in pazienti con traumi aperti all’occhio è controverso (Whitacre cd Ellis, 1984). Sembra che gli effetti della ketamina sull’attività epilettica siano misti, non avendo alcuna forte attività pro o anticonvulsivante (Modica et al., 1990).
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Il delirio al risveglio caratterizzato da allucinazioni, sogni vividi e alterata percezione della realtà è una frequente complicazione della ketamina che può comportare una grave insoddisfazione da parte del paziente e può complicare la gestione della fase postoperatoria (White et al., 1982). I sintomi del delirio sono più frequenti nella prima ora dopo il risveglio e si verificano meno frequentemente nei bambini (Sussman, 1974).
Effetti sul Sistema Cardiovascolare
A differenza degli altri anestetici, le dosi di induzione della ketamina tipicamente aumentano la pressione arteriosa, la frequenza e la gittata cardiaca. Gli effetti a livello cardiovascolare sono indiretti e sono molto probabilmente mediati dall’inibizione della ricaptazione centrale e periferica delle catecolamine (White et al., 1982). La ketamina ha un’attività inotropo-negativa diretta e induce vasodilatazione, ma questi effetti sono di solito mascherati dall’azione simpaticomimetica indiretta (Pagel et al., l9^92). Così, la ketamina è un farmaco utile nei pazienti a rischio di ipotensione durante anestesia.
Effetti sul Sistema Respiratorio
Gli effetti sul sistema respiratorio della ketamina rappresentano forse la migliore indicazione per il suo uso. Le dosi di induzione della ketamina producono riduzioni modeste e transienti della ventilazione per minuto, ma la depressione respiratoria è meno grave di quella che si osserva con gli altri anestetici generali (White et al., 1982). La ketamina è un potente broncodilatatore a causa della sua attività simpaticomimetica indiretta e forse per una certa attività broncodilatante diretta (Hirshman et al., 1979).
Ketamina Molteni: Indicazioni e Controindicazioni
Ketamina Molteni contiene il principio attivo ketamina cloridrato che appartiene ad un gruppo di medicinali chiamati anestetici generali, usati per indurre il sonno prima di un intervento chirurgico. Ketamina Molteni è indicato come anestetico nei seguenti casi:
- usato da solo per brevi interventi chirurgici e per esami medici complessi;
- insieme ad altri anestetici generali;
- prima di somministrare altri anestetici generali.
Non usi Ketamina Molteni se:
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- è allergico alla ketamina cloridrato o ad uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6);
- è in una condizione fisica tale per cui un aumento della pressione del sangue può costituire un pericolo;
- ha avuto una gravidanza durante la quale ha sofferto di un disturbo, detto eclampsia o pre-eclampsia, che causa un aumento della pressione del sangue;
- è soggetto a gravi disturbi della circolazione del sangue nel cervello (disturbi cerebrovascolari) o se ha avuto traumi alla testa;
- soffre di gravi problemi al cuore (disturbi del miocardio, grave insufficienza cardiaca);
- è in stato di gravidanza (Vedere il paragrafo “Gravidanza e allattamento”).
Avvertenze e Precauzioni
Si rivolga al medico o all’infermiere prima che le venga somministrato Ketamina Molteni. Questo medicinale le deve essere somministrato sotto stretto controllo di un medico specialista nell’uso di anestetici generali in un centro specializzato e opportunamente attrezzato.
Prima che le venga somministrato questo medicinale, informi il medico se:
- sta assumendo medicinali che inducono il sonno (barbiturici, narcotici), in quanto può risvegliarsi dopo più tempo (Vedere il paragrafo “Altri medicinali e Ketamina Molteni”);
- ha avuto una storia di abuso di medicinali e dipendenza, perché la ketamina è un medicinale che dà problemi di abuso. Se usata ogni giorno per poche settimane, può causare confusione, ansia, depressione, insonnia, allucinazioni, flashback e possono svilupparsi dipendenza e tolleranza. Per questo motivo, è necessario che venga usata con cautela e sotto attenta supervisione del medico;
- soffre di dolore al petto causato da problemi al cuore (angina instabile) o se di recente ha avuto un infarto (infarto del miocardio);
- soffre di pressione alta (ipertensione), di battito del cuore accelerato (tachicardia) o di problemi nel funzionamento del cuore (scompenso cardiaco);
- soffre di un aumento della pressione all’interno del cervello (ipertensione endocranica, idrocefalo) o ha avuto traumi al cervello;
- beve o ha bevuto elevate quantità di alcol (etilismo cronico ed acuto);
- soffre di problemi agli occhi (glaucoma, lesioni perforanti dell’occhio);
- soffre di disturbi mentali (schizofrenia, psicosi acuta o disturbi nevrotici);
- soffre di problemi al fegato (insufficienza epatica, cirrosi);
- soffre di porfiria acuta intermittente, una malattia genetica;
- ha sofferto di convulsioni;
- soffre di problemi alla tiroide (ipertiroidismo) o sta prendendo ormoni tiroidei;
- soffre di problemi ai polmoni o ai bronchi.
Durante la fase del risveglio dall’anestesia può manifestare reazioni di eccitazione e agitazione con allucinazioni e/o delirio. Se necessario, il medico potrà somministrarle medicinali che riducono questi stati di agitazione (Diazepam, droperidolo, tiobarbiturico) (Vedere il paragrafo “Possibili effetti indesiderati”).
Se si è sottoposto ad un intervento chirurgico nell’ambulatorio di un ospedale ma non è stato ricoverato (ospedalizzato), verrà trattenuto fino a quando si sarà ripreso completamente dall’anestesia e dovrà essere accompagnato da una persona adulta responsabile.
Interazioni con Altri Medicinali
Informi il medico se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale anche i medicinali comprati senza ricetta, perché Ketamina Molteni può influenzare il modo in cui alcuni medicinali funzionano oppure perchè altri medicinali possono influenzare il modo in cui Ketamina Molteni agisce.
Ketamina Molteni le deve essere somministrato con cautela se sta assumendo i seguenti medicinali:
- medicine che rallentano l’attività del cervello (barbiturici, narcotici, benzodiazepine), poiché l’uso contemporaneo di Ketamina Molteni può ritardare il risveglio dall’anestesia. Inoltre, le benzodiazepine come il Diazepam possono aumentare i livelli di ketamina nel sangue;
- Diazepam (farmaco con effetti calmanti, sedativi, miorilassanti e anticonvulsivanti);
- medicine usate per indurre l’anestesia totale, quali alotano ed enflurano, perché possono ridurre l’attività del cuore. Inoltre, l’alotano può influenzare gli effetti ed il metabolismo della ketamina da parte del fegato;
- medicine e sostanze che riducono l’attività nervosa (depressori del sistema nervoso centrale come fenotiazine, antistaminici sedativi, rilassanti muscolari, alcol);
- ormoni per il corretto funzionamento della tiroide, poiché l’uso contemporaneo di Ketamina Molteni può provocare un aumento della pressione del sangue (ipertensione) e dei battiti del cuore (tachicardia);
- teofillina e aminofillina, usata per la cura dell’asma, poiché l’uso contemporaneo aumenta il rischio di convulsioni;
- alcune medicine che rilassano i muscoli (gallamina e pancuronio, atracurio) o li bloccano (tubocurarina);
- medicine che abbassano la pressione del sangue (antipertensivi);
- medicine simpaticomimetiche e vasopressina;
- ergometrina (vasocostrittore).
Ketamina e Trattamento della Depressione
Recenti studi (USC), in Australia, suggeriscono l'uso della ketamina. La somministrazione per via orale di questo anestetico scoperto negli anni ’50, potrebbe infatti essere di grande aiuto per i pazienti affetti da depressione cronica e per chi ha pensieri suicidi.
A sostegno di questa ipotesi gli psichiatri australiani hanno eseguito diversi esperimenti con il farmaco su un campione di 32 pazienti. “Negli Stati Uniti i tassi di suicidio sono aumentati negli ultimi anni - afferma Adem Can dell’USC - e si tratta di un fenomeno che coinvolge anche i bambini. Nel nostro studio la ketamina ha ridotto la frequenza dei pensieri suicidi in oltre i due terzi dei partecipanti”.
Il team ha valutato gli effetti di una formula orale di ketamina, che può essere somministrata con facilità, e potenzialmente con maggiore frequenza, a un ampio gruppo di soggetti. I ricercatori hanno coinvolto 32 pazienti adulti, affetti da pensieri di suicidio cronico, a cui sono state somministrate dosi lievi di ketamina orale e succo d’arancia per sei settimane.
“Diverse ricerche precedenti supportano l’uso dell’anestetico per il trattamento di una serie di condizioni patologiche, tra cui la depressione cronica” spiega lo psichiatra. “I pazienti che abbiamo considerato - spiega Can - avevano convissuto con la tendenza al suicidio per molto tempo e presentavano una serie di condizioni psichiatriche, tra cui disturbi dell'umore, ansia e disturbi della personalità, e molti di loro avevano perso la speranza di guarire”. Stando ai risultati degli esperimenti, tuttavia, i soggetti hanno mostrato una riduzione significativa dei pensieri suicidi.
“Abbiamo utilizzato un test specificamente progettato per misurare i livelli di intento suicida - continua il ricercatore - abbiamo scoperto che al termine delle sei settimane di trattamento, i pensieri di suicidio erano scesi al di sotto della soglia considerata clinicamente rilevante nel 69 per cento dei partecipanti. Un test di follow-up eseguito quattro settimane dopo la dose finale ha mostrato un nuovo aumento, seppur lieve, dei pensieri suicidi, il che suggerisce che gli effetti del farmaco potrebbero essere temporanei”.
Gli scienziati sottolineano che alcuni partecipanti hanno sperimentato effetti collaterali temporanei, come stanchezza o diminuzione delle energie, ansia o vertigini, ma nessun evento avverso grave.
Compatibilità e Interazioni Farmacologiche di Ketamina Molteni
KETAMINA MOLTENI è compatibile clinicamente con i comuni anestetici in uso e con gli anestetici locali, se la respirazione si mantiene adeguata. La dose di KETAMINA MOLTENI da usare unitamente ad altri anestetici, rientra nei medesimi limiti della dose per induzione precisata: però l’uso di un altro anestetico può consentire una riduzione della dose di KETAMINA MOLTENI. L’uso contemporaneo di ketamina con barbiturati, narcotici o benzodiazepine può prolungare il tempo di risveglio.
Alcuni anestetici generali bloccano le proprietà stimolanti del sistema cardiovascolare proprie della ketamina. L’uso concomitante di alotano o enflurano può provocare una significativa depressione cardiovascolare. Alotano rallenta la distribuzione e ridistribuzione della ketamina e ne inibisce il metabolismo a livello epatico. Il protossido d’azoto consente una riduzione della dose di ketamina. Diazepam o altre benzodiazepine aumentano la concentrazione plasmatica e riducono la clearance della ketamina. L’uso concomitante di ketamina e gallamina può provocare tachicardia, mentre l’associazione con pancuronio può provocare ipertensione. Entrambi questi rilassanti non devono essere usati con ketamina. La ketamina deve essere usata con cautela in soggetti in cura con ormoni tiroidei per un accresciuto rischio di ipertensione e tachicardia.
Effetti Indesiderati
Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.
Si possono manifestare i seguenti effetti indesiderati:
Comuni (possono interessare fino a 1 su 10 persone)
- aumento della pressione del sangue (ipertensione);
- aumento dei battiti del cuore (tachicardia);
- allucinazioni, incubi e sogni strani, confusione, agitazione e comportamento strano;
- movimenti involontari dell’occhio (nistagmo), aumento del tono muscolare (ipertonia), aumento del tono e delle contrazioni dei muscoli (movimenti tonico-clonici);
- visione doppia (diplopia);
- aumento della frequenza respiratoria;
- nausea, vomito;
- irritazioni della pelle (eritema, eruzione morbilliforme).
Non comuni (possono interessare fino a 1 su 100 persone)
- perdita dell’appetito (anoressia);
- ansia;
- abbassamento della pressione del sangue (ipotensione), riduzione dei battiti del cuore (bradicardia), alterazione del ritmo dei battiti del cuore (aritmia);
- aumento del consumo di ossigeno;
- difficoltà respiratorie (laringospasmo), rallentamento della respirazione (depressione respiratoria);
- dolore ed irritazione della pelle nel punto dell’iniezione.
Rari (possono interessare fino a 1 su 1.000 persone)
- arresto cardiaco;
- grave reazione allergica (reazione anafilattica);
- delirio, allucinazioni ricorrenti (flashback), depressione (disforia);
- insonnia;
- disorientamento;
- disturbi delle vie respiratorie, mancanza d’aria (apnea);
- aumento della produzione di saliva (ipersecrezione salivare);
- cistite e cistite emorragica.
Effetti con frequenza non nota
- aumento della pressione dell’occhio;
- risultati anomali nelle analisi del sangue (test di funzionalità epatica), danno epatico in caso di uso prolungato (più di 3 giorni) e di abuso del farmaco.
Tabella: Dosi di Induzione della Ketamina per Via di Somministrazione
| Via di Somministrazione | Dose |
|---|---|
| Endovenosa | 0.5 - 1.5 mg/kg |
| Intramuscolare | 4 - 6 mg/kg |
| Rettale | 8 - 10 mg/kg |
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