Linee Guida per la Nutrizione e le Patologie Gastrointestinali

La gestione delle patologie gastrointestinali croniche rappresenta una sfida costante sia per i professionisti della salute che per i pazienti a causa della loro origine multifattoriale e della variabilità dei sintomi ad essi associati. I disturbi gastrointestinali rappresentano un insieme di condizioni cliniche comuni che colpiscono un’ampia porzione della popolazione mondiale.

Disturbi dell'Interazione Intestino-Cervello (DGBI)

Se in passato era comune pensare che i sintomi associati ai disturbi gastrointestinali funzionali fossero causati da deficit di natura organica o funzionale, i successivi approfondimenti in materia di comunicazione intestino-cervello hanno evidenziato l’origine neurogastroenterica di tali sintomi. Dal 1990 la Rome Foundation ha sviluppato criteri diagnostici standardizzati, poi aggiornati nel corso del tempo, che hanno permesso di definire diagnosi, classificazione e prevalenza dei Disturbi Gastrointestinali Funzionali. Con i criteri di Roma IV del 2016 si è giunti ad una definizione positiva e non stigmatizzante di tali disturbi, oggi ridefiniti come Disturbi dell’interazione intestino-cervello (Disorders of gut-brain interactions (DGBI)). Uno studio condotto dalla Rome Foundation nel 2020 su scala internazionale e di ampia portata, ha stimato che oltre il 40% della popolazione mondiale presenta almeno un disturbo gastrointestinale funzionale. La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e la dispepsia funzionale (FD) rappresentano i disturbi che generano il maggior numero di consultazioni mediche da parte dei pazienti.

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)

La più recente classificazione pediatrica distingue le MICI in tre diversi fenotipi clinici: rettocolite ulcerosa (RCU), Morbo di Crohn (MC) e colite indeterminata (IBD-U). Nelle ultime decadi si è assistito a un progressivo aumento dei tassi di incidenza delle MICI in età pediatrica. Studi epidemiologici recenti hanno rilevato che circa il 25% delle nuove diagnosi di MICI sono effettuate prima dei 18 anni di età.

La eziopatogenesi è multifattoriale ed è correlata a fattori genetici, ambientali e alterazioni del sistema immunitario. In condizioni fisiologiche, l’intestino, stimolato da agenti microbici e da agenti assunti con la dieta, determina una risposta infiammatoria controllata e autolimitantesi da parte del sistema immune mucosale. L’aumento di incidenza delle MICI in Paesi recentemente industrializzati, nei quali negli ultimi decenni si è assistito a una modifica delle abitudini alimentari verso stili sempre più “occidentalizzati”, rappresenta una delle prove più eclatanti dell’influenza di fattori ambientali, tra cui l’alimentazione, nella patogenesi delle MICI.

Terapia e Aspetti Nutrizionali nelle MICI

La terapia nelle MICI ha come obiettivi: l’induzione e il mantenimento prolungato della remissione, il controllo dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita. Parlando di MICI in età pediatrica si deve necessariamente tener conto degli aspetti nutrizionali e dietetici legati sia alla malattia sia al delicato periodo di sviluppo. I meccanismi alla base della malnutrizione nelle malattie infiammatorie intestinali includono ridotta assunzione di cibo, dovuta ai sintomi spesso associati (nausea, vomito e dolore addominale); malassorbimento o perdita di nutrienti attraverso il tratto gastroenterico; aumento del fabbisogno energetico dovuto al processo infiammatorio che interessa la mucosa intestinale e, più raramente, a fattori iatrogeni (es.

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Steroidi, immunosoppressori e agenti biologici sono i farmaci su cui le più recenti linee guida incentrano la terapia delle MICI. Essi agiscono sopprimendo la risposta immunitaria e non sono esenti da effetti collaterali che, a volte, condizionano significativamente la vita dei piccoli pazienti e dei loro familiari.

Nutrizione Enterale Esclusiva (NEE) e CDED

Recenti studi hanno ipotizzato che la modulazione del microbiota intestinale sia alla base dell’efficacia della NEE. Essa prevede la somministrazione esclusiva di una dieta liquida, attraverso una formula polimerica, per un periodo di 6-8 settimane. Inoltre, la NEE può essere utilizzata come strategia di ottimizzazione nutrizionale preoperatoria, nei pazienti candidati alla chirurgia per fallimento delle terapie mediche. Un solo studio pediatrico, riportato da Harris et al., ha valutato l’uso della NEE come trattamento prima dell’intervento chirurgico di resezione intestinale in bambini affetti da Morbo di Crohn. Si tratta, tuttavia, di una casistica molto circoscritta.

La CDED è una scommessa a lungo termine, che, a differenza della NEE, agisce sui meccanismi che influenzano l’aspetto dell’infiammazione (dieta e microbiota), aumenta il tempo di remissione clinica e promuove abitudini di vita sane. La CDED è progettata per essere bilanciata da un punto di vista nutrizionale e ha dimostrato di rispondere alle esigenze del paziente in termini di accettabilità e compliance. La CDED, includendo fibre e substrati per gli acidi grassi a catena corta in grado di correggere la disbiosi batterica presente in questi pazienti. Oltre ad indurre la remissione, la CDED offre un trattamento per il mantenimento della remissione a lungo termine.

Un recente studio controllato randomizzato, condotto da Levine, ha dimostrato che CDED insieme alla Nutrizione Enterale Parziale (PEN: Partial Enteral Nutrition) è stata tollerata meglio rispetto alla NEE nei bambini con Morbo di Crohn con grado da lieve a moderato. Entrambe le diete sono state efficaci nell’indurre la remissione entro la sesta settimana. È stato riscontrato però che la combinazione di CDED più PEN ha indotto una remissione prolungata e ha prodotto cambiamenti nel microbiota fecale in una proporzione significativamente più alta di pazienti rispetto alla NEE.

La CDED prevede la copertura dei fabbisogni nutrizionali mediate somministrazione di miscela polimerica liquida, nutrizionalmente completa priva di fibre e di lattosio,combinata con una dieta di esclusione priva di alimenti pro-infiammatori. La CDED si articola temporalmente in tre fasi diverse di durata le prime due 6 settimane ciascuna mentre la terza, che inizia alla tredicesima settimana, può durare anche 9 mesi o più. Durante le tre fasi viene progressivamente ridotta la dieta polimerica, aumentando di contro la percentuale di calorie assunte tramite alimenti solidi. Nello specifico nella seconda fase, sono concessi pasti comprendenti porzioni di carne rossa, piccole quantità di verdure (es.

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In studi successivi è stato dimostrato che la CDED ottiene risultati terapeutici comparabili a quelli della NEE con il vantaggio di una maggiore accettazione da parte dei pazienti. La validità della CDED viene confermata anche dal confronto del microbiota intestinale al termine delle due diete. Nel caso della NEE si assiste ad una regressione alla situazione microbiologica precedente al trattamento, mentre nella CDED le modifiche del microbiota, soprattutto in termini di diversità, persistono anche diversi mesi dopo.

Insufficienza Intestinale Cronica Benigna (IICB)

Le nuove Linee Guida sull’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna sono state coordinate dal prof. Loris Pironi. Una versione aggiornata e molto importante rispetto alle precedenti linee guida ESPEN del 2016, composta da 165 raccomandazioni e commissionata al fine di incorporare nuove evidenze medico-scientifiche. La IICB può verificarsi in seguito a gravi malattie gastrointestinali o gastrointestinali o sistemiche, o a causa di un tumore intra-addominale o pelvico in fase terminale, o di un tumore pelvico in fase terminale.

Le linee guida rappresentano di fatto un “vademecum enciclopedico”, una summa delle conoscenze sulla materia. Ambiscono perciò ad essere un punto di riferimento per i medici relativamente alla gestione di qualunque aspetto della IICB. Grazie alle linee guida, i dati e le informazioni diffuse nella letteratura scientifica vengono tradotte in una serie di raccomandazioni - 165, in questo caso.

Sindrome dell'Intestino Irritabile (IBS)

La sindrome del colon irritabile (IBS), nota ora come sindrome dell’intestino irritabile (SII), è una patologia estremamente comune, multifattoriale e che colpisce soprattutto le donne con meno di 50 anni. Stress psichici possono esacerbare moltissimo i sintomi della patologia, che tende ad avere un andamento cronico con momenti in cui il paziente riferisce che la situazione è peggiorata. In termini dietetici sono numerosi gli studi che suggeriscono l’applicazione in caso di IBS di una dieta a basso tenore di FODMAP (oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili), molecole scarsamente assorbite dal piccolo intestino.

La dieta a basso contenuto di FODMAP (oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli) limita i carboidrati alimentari a catena corta, scarsamente assorbiti nell’intestino tenue e fermentati nel grande intestino. I FODMAP si trovano nel grano, in alcuni tipi di frutta e verdura, fagioli e legumi, dolcificanti artificiali e alcuni alimenti preconfezionati. La fermentazione non è caratteristica dei pazienti con IBS, ma peggiora i sintomi in quelli con ipersensibilità viscerale.

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Raccomandazioni NICE per l'IBS

1. Prendere in considerazione la diagnosi di IBS solo se il paziente ha dolore o discomfort addominale alleviato dall’evacuazione o associato ad alvo alterno o della consistenza delle feci.
2. Fornire ai pazienti con IBS informazioni sull’importanza del self management per un trattamento efficace della loro condizione.
3. Regolare l’assunzione di fibre, di solito riducendola, in relazione ai sintomi e scoraggiare l’assunzione di fibre insolubili (es. crusca). Se è consigliato aumentare le fibre alimentari, consigliare l’assunzione di fibre solubili come l’ispaghula in polvere o cibi ricchi di fibra solubile (es.
4. Se i lassativi, la loperamide o gli antispastici non producono benefici, considerare gli antidepressivi triciclici (TCA) come trattamento di seconda linea.
5. Nei pazienti che non rispondono a trattamenti farmacologici per 12 mesi e che sviluppano sintomi persistenti (IBS refrattaria), prendere in considerazione gli interventi psicologici: terapia cognitivo-comportamentale, ipnoterapia, terapia psicologica o loro combinazioni.
6. Concordare con il paziente un follow-up coerente con la risposta terapeutica che, in ogni caso, dovrebbe essere almeno annuale.

Diverticolosi e Diverticolite

La diverticolosi intestinale è una condizione comune che coinvolge la formazione di piccoli sacchi o diverticoli nella parete del colon, soprattutto nel suo tratto discendente e nel sigma, mentre è piuttosto rara la loro formazione a livello dell’intestino tenue. La diverticolite è l’evoluzione infiammatoria di una diverticolosi, con o senza infezione: sarà il medico a definire in questo caso l’opportuna terapia farmacologica.

Fibre e Salute Gastrointestinale

Le fibre possono essere classificate in:

• Fibre solubili: si dissolvono in acqua formando una sostanza gelatinosa che ammorbidisce le feci, modula l’assorbimento dei nutrienti e contribuisce all’eubiosi, cioè una condizione di equilibrio del microbiota intestinale.
• Fibre insolubili: non si sciolgono in acqua e, arrivando a quadruplicare il loro peso a seguito della reidratazione, aumentano il volume delle feci, facilitandone l’espulsione e prevenendo la stitichezza.
• Fibre viscose: possiedono una capacità maggiore di legarsi all’acqua e di formare gel densi, rallentando ulteriormente il transito intestinale e favorendo la crescita del microbiota intestinale.
• Fibre non viscose: hanno una capacità minore di legarsi all’acqua e di formare gel, agendo principalmente come regolatori del transito intestinale.

Anche la gestione nutrizionale dei disturbi gastrointestinali richiede un approccio personalizzato, in quanto le esigenze e le risposte dei pazienti possono variare significativamente. Tuttavia, l’integrazione con fibre solubili, come le destrine resistenti, può essere una strategia efficace per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da queste patologie.

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