La Nutrizione Artificiale (NA) presenta due varianti principali: la Nutrizione Parenterale (NP) e la Nutrizione Enterale (NE). Per facilitare la scelta tra NE e NP, si utilizza l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Cos'è la Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)?
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale, collegando così la cavità gastrica verso l’esterno mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro. In pratica, consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda che collega lo stomaco all'esterno.
Quando è necessaria la PEG?
Questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o malattie gravi del tratto digestivo superiore. La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo.
La Procedura di Inserimento della PEG
La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia per minimizzare il disagio del paziente, con modulazione dei farmaci in base alle sue condizioni cliniche generali. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica.
Successivamente, viene insufflato lo stomaco per far aderire la parete anteriore dello stomaco alla parete addominale. Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG, viene effettuata un'anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico. In entrambi i casi, al termine della procedura, la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna.
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Durata e Sostituzione della Sonda PEG
La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo, è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.
Controindicazioni alla PEG
Le possibili controindicazioni alla PEG includono:
- Stenosi dell’esofago o in genere l’impossibilità di raggiungere il lume gastrico
- Gravi coagulopatie
- Malattie rapidamente progressive
- Impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della transilluminazione
- Ascite massiva
- Reflusso gastroesofageo importante
- Ipertensione portale con varici esofagee
- Cancro gastrico
- Ulcera gastrica
- Carcinosi peritoneale
- Grave obesità
Tecniche di Somministrazione della Nutrizione Enterale tramite PEG
La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente. Le principali tecniche sono:
- Bolo unico: Somministrazione di circa 200-400cc con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
- Infusione intermittente: La miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
- Infusione continua: Somministrazione 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione e si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.
Gestione e Cura della Stomia PEG
La gestione e la cura della stomia PEG sono fondamentali per prevenire complicanze. Ecco alcune raccomandazioni:
- Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.
- Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa.
- Lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione.
- Controllare quotidianamente la cute peristomale, verificando l’assenza di segni di infezione.
- Controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica.
- Cambiare la medicazione giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni.
- Applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico, avendo cura di non angolare la sonda.
- Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso, la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Complicanze della PEG
La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante.
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Alternative alla PEG
L ’alternativa alla PEG è rappresentata dal confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia per via chirurgica; questi interventi comportano una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.
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