La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica utile a soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) sostiene che la Nutrizione Artificiale (NA) è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico, proposto a scopo terapeutico o preventivo.
La Nutrizione Artificiale si diversifica in nutrizione parenterale (NP) ed enterale (NE). Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi. Con la NE i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie).
Pertanto non è una misura ordinaria di assistenza, come lavare o alimentare un malato non autosufficiente, ma si configura come un trattamento medico sostitutivo, in quanto effettivamente sostituisce le funzioni fisiologiche, come ad esempio avviene per la ventilazione meccanica o per l’emodialisi. Di conseguenza, la somministrazione della miscela farmaceutica deve essere richiesta con una prescrizione medica e predisposta sulla base delle condizioni generali del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la NA, delle malattie preesistenti che possono alterare il metabolismo (es.
Indicazioni alla Nutrizione Parenterale
Molte malattie o condizioni patologiche possono richiedere la nutrizione parenterale, soprattutto in caso di mancato apporto nutritivo, disfunzioni della digestione o dell’assorbimento. Come abbiamo accennato, la nutrizione per via parenterale può essere parziale o totale, a seconda della condizione medica di chi ne fa uso.
Ci riferiamo alle linee guida nazionali ed internazionali per la nutrizione ospedaliera, quindi sono già previste delle linee guida che indicano la necessità di ricorrere alla nutrizione artificiale, sia questa ospedaliera, sia questa a domicilio. Per che cosa? Per malattie neurologiche; malattie neuromuscolari; neoplasie, quindi nel campo oncologico; malattie croniche; demenza; anoressia; ma anche patologie croniche che possono condurre a nausea; vomito; diarrea profusa, e disfagia. Tutto questo comporta ovviamente delle condizioni che sono critiche e che sono: malnutrizione; disidratazione; squilibrio elettrolitico e metabolico.
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In generale quindi, valgono le linee guida che vengono emanate dalla società italiana nutrizione artificiale e metabolismo, nella quale, la nutrizione artificiale domiciliare non è indicata qualora il trattamento non superi in genere i 90 giorni. La valutazione iniziale per inserire nel programma i pazienti deve essere seguita però caso per caso, soprattutto perché c'è una grande varietà diciamo così di patologie che determinano l'indicazione alla stessa posizione, sia essa enterale o parenterale a domicilio.
Funzione intestinale compromessa dalla patologia di base, nell’ambito delle condizioni cliniche che rappresentano controindicazioni assolute o relative alla NE (alterazioni della digestione, dell’assorbimento e della motilità gastrointestinale). Tali patologie configurano il quadro di “Insufficienza Intestinale Cronica Benigna” (IICB), definizione recentemente coniata per quelle condizioni in cui la riduzione della massa intestinale funzionante scende sotto il minimo necessario per consentire una digestione ed un assorbimento di nutrienti adeguati alla corretta crescita del bambino.
L’IICB è una condizione patologica in cui la funzione gastrointestinale non è in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali e di mantenere l’omeostasi idro-elettrolitica, e che richiede una NP totale per almeno 4 settimane e/o NP parziale per almeno 3 mesi [10]. Nei paesi industrializzati l’II in età pediatrica è più comunemente associata ad una patologia primitiva dell’intestino [11]. La SBS è la più frequente causa di IICB.
Accesso Venoso per la Nutrizione Parenterale
La selezione del tipo di accesso venoso più appropriato si basa sulla valutazione di numerosi fattori: durata prevista della NP, situazione anatomo-clinica del paziente (anamnesi, patologia di base, stato emocoagulativo e caratteristiche del patrimonio vascolare), pregresso impianto di cateteri centrali, esperienza/preferenza dell’operatore, situazione logistica di attuazione della NP (ospedaliera vs.
In ambito ospedaliero, l’accesso venoso centrale prescelto è solitamente un Catetere Venoso Centrale (CVC) temporaneo, non tunnellizzato, inserito mediante puntura percutanea della vena giugulare interna o della vena succlavia o della vena femorale [8]. In ambito di NP domiciliare (Home Parenteral Nutrition - HPN), si ricorre invece ad accessi venosi centrali a medio/lungo termine, caratterizzati da materiale maggiormente biocompatibile e dalla possibilità di un uso discontinuo [4]. Per periodi limitati di tempo (accessi a medio termine, < 3 mesi) si utilizzano per lo più CVC esterni non tunnellizzati in silicone, a inserzione centrale (catetere Hohn) o a inserzione periferica (in silicone o poliuretano) [4].
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Catetere venoso centrale: i liquidi vengono infusi attraverso un catetere che arriva direttamente nella vena cava superiore, in corrispondenza della clavicola e in prossimità del cuore, sfruttando la dimensione maggiore di questo vaso per poter veicolare dosi più sostanziose di nutrienti.
Nutrizione Parenterale Totale (NPT)
La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile. L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Ruolo dell'Infermiere nell'Assistenza alla Nutrizione Parenterale
L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs.
La Nutrizione Enterale ha un ruolo molto limitato nella malattia terminale: dovrebbe essere usata solo nei pazienti che ne hanno un chiaro beneficio. L’infermiere di NA viene però definito come un professionista che ha acquisito una particolare specializzazione nell’area della nutrizione clinica; opera in collaborazione con altre figure, con l’obiettivo di ristabilire o mantenere un ottimale stato nutrizionale nell’individuo con potenziali o accertati deficit nutrizionali. L’infermiere partecipa alla formulazione del programma nutrizionale, nell’indicazione al trattamento, nella scelta dell’accesso, nella pianificazione del programma nutrizionale a medio e lungo termine (AA.
A seconda dei casi, può essere richiesta l’assistenza di un infermiere specializzato, che possa attuare la terapia secondo i protocolli e che gestisca le pompe infusionali, la sostituzione delle sacche, dei cateteri e dei deflussori, ottimizzando la procedura. Gli infermieri di Emergenza For Life sono a disposizione per effettuare il trattamento seguendo le indicazioni del medico curante in modo efficace e sicuro.
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Nutrizione Artificiale nel Fine Vita: Aspetti Bioetici
Alla luce di ciò è comprensibile la posizione dell’OMS nella sua pubblicazione “Controllo dei sintomi nella malattia terminale” (1998), dove alla voce NA indica che la nutrizione intravenosa è controindicata nei pazienti terminali, in quanto non migliora l’aumento ponderale e non prolunga la vita. La letteratura nazionale ed internazionale è carente rispetto alla NA nel fine vita.
Quando però cambia il paradigma, ovvero quando l’obiettivo della cura non è più la guarigione, intesa letteralmente come restitutio ad integrum, ma diventa il miglioramento della qualità di vita residua nella consapevolezza che si è instaurato un processo irreversibile di preparazione alla morte, il bisogno di alimentazione si trasforma, acquisendo significati nuovi e diversi.
Dal punto di vista bioetico, non è da sottovalutare, poi, il ruolo dell’alimentazione, in quanto, oltre ad apportare nutrimento al nostro organismo, esprime la cultura di un determinato popolo. La perdita della capacità di alimentarsi ed idratarsi è un fenomeno naturalmente correlato al morire, anche se, solitamente, tale perdita viene interpretata come causa di morte. Parlare di alimentazione e idratazione nel fine vita significa anche accompagnare le famiglie attraverso un percorso di assistenza, talvolta difficile e durante il quale emergono numerosi dubbi, volto alla comprensione della situazione: l’idea che “se non mangia muore” dovrebbe lasciare gradualmente il posto alla consapevolezza che “non mangia più perché sta morendo” (Rizzi, 2015).
Questo pregiudizio va affrontato e sfatato, perché, quando si entra nell’ottica che il prolungamento dell’esistenza cessa di essere un obiettivo realistico e raggiungibile, forzare l’apporto di nutrienti e liquidi diventa fonte di sofferenze e complicazioni. Anche se a prima vista il binomio morte-qualità può risultare come una contraddizione di termini, quasi un ossimoro, tutto ciò è auspicabile. Una morte di qualità si realizza quando si comincia a parlare esplicitamente nella comunicazione fra medico, infermiere, paziente e familiari; ovviamente nei modi dovuti alla sensibilità, allo stato di sofferenza e alla cultura del paziente e dei suoi congiunti. A partire da ciò, in maniera concorde, si pensa al percorso di cura che resta, orientandolo primariamente verso il controllo dei sintomi, piuttosto che verso il prolungamento dell’esistenza con sforzi diagnostici e terapeutici futili e sproporzionati.
Vantaggi della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
Quali sono i vantaggi di avere una nutrizione artificiale a domicilio invece che ospedaliera? Intanto la nutrizione effettuata a domicilio per i pazienti che sono clinicamente stabili, rappresenta una valida alternativa all'ospedale. Inoltre sappiamo bene che questo può evitare il prolungarsi di una ospedalizzazione con forti riduzioni della spesa sanitaria, molto importante in questo periodo. Inoltre, la nutrizione artificiale domiciliare favorisce il reintegro familiare, sociale e lavorativo, e quindi ha una maggiore compliance nei pazienti, è meglio accettata dai pazienti. Può essere gestita da un professionista infermiere, e qui, veniamo proprio al nocciolo della questione che riguarda appunto l'assistenza infermieristica che viene effettuata anche a domicilio, e possibilmente all'interno di un programma di assistenza domiciliare e di un team che si occupa appunto di questo aspetto.
La nutrizione enterale, in genere, rappresenta la prima scelta perché è più fisiologica, meno costosa, determina meno complicanze, e ha anche una maggiore semplicità gestionale. La nutrizione parenterale invece è meno fisiologica, più costosa e determina maggiori complicanze (motivo per cui, come abbiamo visto dai dati precedenti, l'83% circa dei pazienti è in un programma domiciliare di nutrizione enterale, mentre soltanto il 13% è in un programma di nutrizione parenterale).
Valutazione Iniziale del Paziente
Questa valutazione iniziale di cui abbiamo parlato prima, è una valutazione che tiene conto di dati anamnestici e di valutazione nutrizionale che vengono raccolti in genere mediante strumenti come ad esempio: l'anamnesi nutrizionale, la valutazione clinica, i parametri bioumorali, la valutazione antropometrica. In particolare viene verificata l'idoneità alla gestione del programma di nutrizione artificiale domiciliare, e ci sono anche dei programmi di addestramento, viene verificata l'efficacia del programma di addestramento con degli indicatori di risultato di quello che è il piano educativo di cui spesso gli infermieri si occupano. C'è una scheda di monitoraggio periodico e la segnalazione delle complicanze tecniche, settiche, metaboliche o anche quelle educazionali, relazionali che possono intervenire durante tutto il programma.
L'anamnesi nutrizionale, come detto, ci dà una serie di informazioni, dati di natura sanitaria e di natura socio-economica. Per quanto riguarda quelle di natura sanitaria abbiamo: l'età; il peso; attività fisica; pregressi interventi chirurgici; patologie che sono spesso associate; lo stato di idratazione; alcune dipendenze: alcol, tabacco, terapia farmacologica in corso, lo stato cognitivo del malato che è molto importante a domicilio, così come per esempio: l'appetito, intolleranze alimentari, la difficoltà nella masticazione e deglutizione, la dentizione, deficit uditivo; alterazioni olfatto/gusto; fabbisogno metabolico.
Le informazioni socio-economiche ovviamente sono relative a: titolo di studio; occupazione; composizione nucleo familiare; situazione economica; situazione domestica, e soprattutto relative a quella che è l'organizzazione della vita domiciliare, domestica, quindi riguardanti la spesa, preparazione pasti, e consumazione degli stessi. La valutazione clinica va a valutare un'eventuale ipotonia o scarso trofismo muscolare, va a valutare il tessuto adiposo, anche le condizioni della cute, delle mucose e degli annessi, e anche la temperatura corporea.
Senza entrare troppo nel dettaglio, nella valutazione antropometrica, sappiamo che viene valutato l'indice di massa corporea, dove viene valutato soprattutto il peso corporeo, e anche in particolare viene valutato il calo ponderale, che qualora risulti maggiore del 10% negli ultimi sei mesi, oppure risulti maggiore maggiore del 5% nell'ultimo mese, è indicativo di uno stato di malnutrizione. Quindi noi possiamo poi classificare i pazienti in: sottopeso, normopeso, sovrappeso oppure indicando il grado di obesità: primo, secondo, terzo grado.
Considerazioni Conclusive
Pur considerando i limiti della presente indagine, emerge la necessità di implementare conoscenze specifiche per i professionisti sanitari sulla tematica relativa alla NA nel fine vita.
Le procedure di somministrazione della terapia devono essere eseguite in condizioni sterili e con la massima cura, per evitare rischi di infezione legati all’accesso venoso impiantato nell’organismo.
| Tipo di Nutrizione | Percentuale dei Casi |
|---|---|
| Nutrizione Enterale | Circa 83% |
| Nutrizione Parenterale | Circa 16% |
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