La corretta gestione nutrizionale in condizioni critiche si basa sulla corretta diagnosi e trattamento della malattia di base, ma non dovrebbe essere ritardata fino alla conferma della diagnosi stessa.
Il supporto nutrizionale, qualunque sia il metodo scelto, deve essere eseguito a 24 - 48 h dagli squilibri elettrolitici ed acido basici.
Non bisogna dimenticare che l’anoressia è un sintomo frequente e comune in qualsiasi condizione patologica.
Gli animali in condizioni critiche presentano un cattivo stato di salute generale ed hanno spesso alle spalle una storia di anoressia o disoressia con calo ponderale.
Se l’animale non vuole mangiare, bisognerà avviare un protocollo di nutrizione parenterale.
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Fabbisogno Energetico e Metabolismo nel Gatto Critico
Per valutare il supporto nutrizionale negli animali è necessario calcolare il fabbisogno energetico a riposo, ossia la RER (resting energy requirement).
Questo è il parametro più frequentemente utilizzato che esprime l’energia minima necessaria per il metabolismo basale di un individuo in un ambiente neutro.
Per stimare e misurare il catabolismo degli amminoacidi si può procedere con il misurare il contenuto di azoto ureico nell’urina nelle 24 ore per poter gestire il fabbisogno proteico degli animali in condizioni critiche.
La glicemia inizialmente viene mantenuta dall’utilizzo delle riserve glicogeniche epatiche.
Quando le stesse si esauriscono dopo circa 2 giorni, l’organismo utilizzerà le proteine epatiche spleniche e muscolari per produrre glucosio.
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Pertanto, la fonte di energia predominante deriverebbe dalla proteolisi accelerata.
Questo cambiamento metabolico induce un aumento delle concentrazioni plasmatiche di glucosio ed acidi grassi, diminuzione della concentrazione di albumina, e squilibrio del bilancio azotato.
Considerazioni Metaboliche Specifiche per i Felini
I felini hanno fabbisogni proteici molto elevati in confronto al cane e si sono evoluti per adattarsi meglio ad una dieta povera di carboidrati e ricca di proteine.
- Taurina: un aminoacido necessario al normale funzionamento di molti tessuti (ad es., cuore, retina, SNC, sistema immunitario ed apparato riproduttore). La taurina è considerata essenziale nei gatti, perché essi effettuano la coniugazione dei sali biliari soltanto con questo aminoacido (i cani utilizzano glicina o taurina).
- Arginina: i gatti non possono produrre una quantità sufficiente di ornitina e citrullina per la conversione in arginina, che è richiesta dal ciclo dell’urea. Senza l’arginina, l’ammoniaca non può essere convertita in urea.
- Metionina e Cistina: I gatti hanno fabbisogni più elevati di questi due aminoacidi solforati.
- Vitamina D: I gatti normalmente non necessitano di un grande apporto di questa vitamina con la dieta, dato che presentano nella cute una quantità di 7-deidrocolesterolo sufficiente per soddisfare le proprie esigenze metaboliche.
- Vitamina A: I gatti necessitano di una fonte di preformata nella dieta, dato che, a differenza dei cani, non sono in grado di convertire il beta-carotene in vitamina A.
Gli enzimi del ciclo dell’urea nei felini non sono capaci di adattamento (a differenza degli onnivori come il cane, dove l’attività di questi enzimi si modifica in risposta al contenuto di proteine della dieta).
Per il mantenimento della glicemia il glucosio viene prodotto a partire da aminoacidi glucogenici, acido lattico e glicerolo. Gli enzimi gluconeogenici sono sempre attivi nel gatto.
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I gatti si sono adattati a partire da uno stile di vita da animali da deserto, il che significa che i loro fabbisogni di acqua sono bassi (inferiori a quelli del cane), grazie alla struttura dei loro reni, infatti i felini hanno anse di Henle molto lunghe nei tubuli renali e sono in grado di produrre un’urina molto concentrata, il che consente loro di adattarsi ad un regime caratterizzato da una più bassa assunzione di acqua. Lo stimolo della sete è meno potente nel gatto, che quindi tollera una disidratazione lieve (fino al 4%) senza mostrare segni clinici.
Anoressia nel Gatto e Supporto Nutrizionale
L’anoressia nel gatto è una cosa di per sé pericolosissima.
Il “digiuno da stress”, infatti, porta allo sviluppo di uno stato catabolico, caratterizzato da un’alterazione del metabolismo energetico basale, compromissione della funzionalità immunologica, perdita di massa magra e diminuita capacità di riparazione dei tessuti.
Si deve quindi valutare per tempo quando iniziare il supporto nutrizionale, se si sa anticipatamente che l’anoressia del gatto continuerà per un periodo di tempo inaccettabile (ad es., gatti che sono stati sottoposti ad interventi di chirurgia orale) oppure se la condizione dura da più di tre giorni si deve attuare un supporto nutrizionale.
Pazienti colpiti da condizioni associate a perdita di proteine, come ad es.
Per aumentare l’assunzione volontaria di cibo da parte di un gatto malato esistono alcune tattiche di “nursing.
È molto importante calcolare l’assunzione ideale di cibo dell’animale, ciascun gatto deve essere considerato in funzione dei propri fabbisogni individuali, bisogna tenere presente qual è la sua dieta normale, le sue consuete abitudini alimentari (ad es., si tratta di un animale che mangia principalmente di notte, quando non c’è nessuno in giro) ed alle sue relazioni con altri gatti.
È possibile utilizzare una gran varietà di tattiche finalizzate ad aumentare l’assunzione volontaria di cibo.
Tutti i gatti sono differenti e non esiste alcun alimento o tattica che sia sempre adatto a tutti i pazienti!
I gatti sani in situazioni non stressanti amano spesso provare alimenti diversi. Tuttavia, quando sono stressati, è più probabile che mangino il cibo che è loro familiare.
Per il gatto risultano estremamente importanti la forma, l’odore e il sapore del cibo offerto. Anche se esiste una notevole variazione individuale nelle preferenze, quelle di ogni singolo soggetto sono solitamente influenzate dalle esperienze di quando era gattino.
Spesso vale la pena di offrire alimenti secchi per gatti ai soggetti anoressici (anche quelli per cui si potrebbe ritenere che il consumo di crocchette potrebbe essere difficile, ad es. nei casi di malattie orali), dal momento che molti di questi animali mangiano questi alimenti molto appetibili e possono inghiottire le crocchette intere se non riescono a masticarle.
Offrire sempre alimenti freschi e non lasciarli a disposizione troppo a lungo. Il cibo essiccato ha maggiori probabilità di far perdere ogni slancio ad un gatto. Gli alimenti umidi non consumati devono essere rimossi dopo mezz’ora. Sfortunatamente, alcuni gatti preferiscono mangiare quando non c’è nessuno in giro e ciò può rendere difficile l’uso di cibi umidi.
Evitare di somministrare al gatto i farmaci nello stesso momento dell’offerta del cibo - cercare di eliminare qualsiasi legame fra un evento fastidioso (ad es., la somministrazione di pillole) ed i pasti.
Riscaldare il cibo fino alla temperatura corporea. Gli omogeneizzati per bambini possono essere molto appetibili per i gatti (sono molto ricchi di proteine), ma è necessario verificare sull’etichetta il contenuto in cipolle, dato che una potenziale conseguenza del loro consumo è l’anemia a corpi di Heinz.
Se il consumo dei pasti è associato ad un evento stressante si può sviluppare un’avversione al cibo. Ad esempio, possono avere questo effetto i cibi offerti immediatamente dopo la somministrazione di farmaci che causano nausea (ad es., eritromicina). I gatti che associano un particolare alimento alla nausea spesso rifiutano questo cibo per un periodo prolungato, sono state descritte avversioni di durata fino a 40 giorni.
La somministrazione a mano del cibo è una tecnica infermieristica che può essere molto efficace per spingere alcuni pazienti a mangiare. Il tempo trascorso a “stabilire un legame” con il paziente, toelettarlo, ecc.. lo fa sentire maggiormente a proprio agio e lo spinge ad assumere volontariamente il cibo. Porre una piccola quantità di alimento sulle labbra spesso determina una risposta di leccamento. La maggior parte dei casi non tollera questo metodo di alimentazione, che però può essere utile (e ben tollerato) in un ridotto numero di pazienti.
Le prescription diet del commercio (ad es., Hill’s a/d, Royal Canin dieta in polvere da convalescenza ricostituita con acqua) possono venire portate ad una consistenza liquida che permette loro di raggiungere una consistenza adatta alla somministrazione mediante siringa.
Può essere difficile soddisfare i fabbisogni energetici di un animale (Tab. 1) utilizzando questo metodo di alimentazione, anche quando è tollerato dal paziente. Bisogna effettuare uno stretto monitoraggio al fine di assicurare il raggiungimento di una nutrizione adeguata, per cui - se necessario - si può instaurare un altro metodo di sostegno. Nei gatti che non tollerano questa procedura, non si deve ricorrere all’alimentazione forzata.
Alimentazione Enterale: Sonde di Alimentazione
Nei gatti in cui le tattiche infermieristiche non hanno avuto abbastanza successo, l’opzione successiva dal punto di vista logico è l’alimentazione mediante sonda.
Si possono inserire dei tubi in una varietà di sedi, che verranno trattate individualmente. La sonda deve essere posta nella sede più prossimale fra quelle disponibili e, per quanto possibile, deve coinvolgere lo stomaco piuttosto che aggirarlo. Nessuna di queste sonde impedisce l’assunzione volontaria di cibo, per cui si può decidere di rimuoverle una volta che il paziente abbia recuperato a sufficienza l’appetito.
La diarrea è una complicazione relativamente comune dell’alimentazione assistita enterale.
La via enterale è da preferire perché richiede tecnica e materiali meno complessi, riduce il periodo di convalescenza, migliora la funzione intestinale ma non è esente da rischi come la polmonite “ab ingestis” in caso di vomito o stato di coscienza alterato.
Occorre cautela se si utilizzano sonde per alimentazione. I tubi di alimentazione sono le modalità standard di supporto nutrizionale negli animali in condizioni critiche.
La decisione di utilizzare un tubo rispetto ad un altro si basa sulla necessità della durata del supporto nutrizionale: ad esempio se deve durare giorni o mesi, oppure di eludere alcuni segmenti del tratto gastrointestinale, per esempio in corso di esofagiti, pancreatiti, oppure se il paziente è in condizioni di non sopportare l’anestesia.
Inoltre, animali in condizioni molto critiche possono tollerare solo il posizionamento dei tubi nasoesofagei.
I criteri di scelta dei diversi tipi di sonde dipendono dalle condizioni del paziente: se narici, cavità orale, ed esofago sono pervie, si può utilizzare una sonda per esofagostomia, se invece non sono pervie bisognerà optare per l’utilizzo di sonde per gastrostomia o digiunostomia.
Sonde per digiunostomia si utilizzano anche quando è necessario by-passare lo stomaco ed il duodeno, in caso di intervento chirurgico o in caso in cui il supporto nutrizionale deve protrarsi per più di 3 -4 giorni.
Le sonde nasogastriche e da digiunostomia non consentono utilizzo di regimi dietetici liquidi. Le sonde gastriche permettono la somministrazione di alimenti più consistenti in forma semisolida.
In più le sonde gastriche permettono di aspirare il contenuto dallo stomaco pertanto meno rischio di polmonite “ab ingestis”. Anche i costi intervengono sulla scelta dei tubi di alimentazione. Le sonde naso-esofagee sono le meno costose richiedono meno assistenza e monitoraggio.
Sonde Nasoesofagee e per Esofagostomia
Si tratta delle sonde che vengono inserite più facilmente tra tutte quelle enterali e possono essere applicate nei gatti completamente coscienti, il che le rende utili nelle situazioni in cui il paziente non è in grado di tollerare l’anestesia.
Quando è inserita correttamente, la sonda deve terminare nel tratto distale dell’esofago piuttosto che nello stomaco, per ridurre il rischio di riflusso gastrico e di vomito indotto dalla presenza del tubo.
Le sonde rinoesofagee hanno lo svantaggio di essere adatte soltanto al supporto a breve termine (vanno rimosse dopo 10-14 giorni e la maggior parte dei gatti se le sfila molto prima!) e, a causa del loro calibro, possono essere utilizzate in condizioni di sicurezza soltanto per somministrare speciali diete liquide attraverso il tubo.
Benché la sonda rinoesofagea consenta di trattare i pazienti a casa, in generale si possono prestare cure migliori in ospedale, dove in caso di necessità è possibile riposizionare le sonde. In questo caso, anche se termina nella stessa posizione di quella rinoesofagea, la sonda viene inserita nell’esofago cervicale sotto anestesia.
La necessità di ricorrere a quest’ultima è il principale svantaggio di questo tipo di alimentazione. Nessuna interferenza con la testa - sono meglio tollerate negli animali con disordini che colpiscono questa parte del corpo, ad es.
Nutrizione Parenterale: Quando e Come
Se un animale mostra completa intolleranza alla alimentazione enterale dovrebbe essere fornito un supporto parenterale.
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