La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica utile a soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La Nutrizione Artificiale si diversifica in nutrizione parenterale (NP) ed enterale (NE). Il termine parenterale, composto dalle parole greche para (oltre) e enteron (intestino) indica infatti qualsiasi forma di assunzione di macroalimenti che non contempli l’ingerimento attraverso la via gastrointestinale.
Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi. Con la NE i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie).
Tipi di Nutrizione Parenterale
La nutrizione parenterale è un metodo di somministrazione di nutrienti direttamente nel flusso sanguigno, bypassando il tratto gastrointestinale. Come abbiamo accennato, la nutrizione per via parenterale può essere parziale o totale, a seconda della condizione medica di chi ne fa uso.
- Nutrizione Parenterale Totale (NPT): questo tipo di nutrizione fornisce tutti i nutrienti essenziali di cui il paziente ha bisogno per soddisfare i suoi fabbisogni nutrizionali giornalieri. È utilizzato quando il paziente non può assumere cibo per via orale o enterale, o quando il tratto gastrointestinale non può essere utilizzato in modo adeguato per l'assorbimento dei nutrienti. La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile.
- Nutrizione Parenterale Parziale (NPP): questo tipo di nutrizione fornisce solo una parte dei nutrienti necessari, mentre il resto viene assunto attraverso l'alimentazione orale o enterale. Può essere utilizzato quando il paziente è in grado di assumere parzialmente nutrienti per via orale o enterale, ma non è in grado di soddisfare completamente le proprie esigenze nutrizionali in questo modo.
La scelta tra NPT e NPP dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dalla capacità del tratto gastrointestinale di assorbire i nutrienti e dalla durata prevista del trattamento.
Indicazioni per la Nutrizione Parenterale
Molte malattie o condizioni patologiche possono richiedere la nutrizione parenterale, soprattutto in caso di mancato apporto nutritivo, disfunzioni della digestione o dell’assorbimento. La nutrizione parenterale è indicata in una serie di situazioni cliniche in cui il paziente non è in grado di ottenere una nutrizione adeguata attraverso l'alimentazione orale o enterale. In tutte queste situazioni, la nutrizione parenterale fornisce ai pazienti i nutrienti essenziali necessari per mantenere la salute e sostenere il recupero.
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Le malattie pediatriche in cui vi è indicazione all'utilizzo della nutrizione parenterale (NP) sono sostanzialmente quelle in cui l'intestino non funziona. In questi casi si parla di insufficienza intestinale (II). L'insufficienza intestinale può essere primitiva o secondaria.
La più importante fra le forme di insufficienza intestinale primitiva da cause anatomiche (dopo estesa resezione del piccolo intestino) è la sindrome da intestino corto (SBS da Short Bowel Syndrome) che si verifica in seguito all'asportazione chirurgica di una parte dell'intestino. L'insufficienza intestinale secondaria comprende, invece, tutte quelle situazioni in cui il coinvolgimento intestinale è causato da una malattia extra-intestinale.
Un esempio di insufficienza intestinale secondaria è la reazione "trapianto contro ospite" (Graft Versus Host Disease, GVHD intestinale), che può verificarsi dopo trapianto di cellule staminali emopoietiche quando i T linfociti del donatore riconoscono come estranei i tessuti dell'ospite e tentano di rigettarli attaccando anche l'intestino. Si configura allora un quadro di insufficienza intestinale temporanea che può necessitare di nutrizione parenterale.
Funzione intestinale compromessa dalla patologia di base, nell’ambito delle condizioni cliniche che rappresentano controindicazioni assolute o relative alla NE (alterazioni della digestione, dell’assorbimento e della motilità gastrointestinale). Tali patologie configurano il quadro di “Insufficienza Intestinale Cronica Benigna” (IICB), definizione recentemente coniata per quelle condizioni in cui la riduzione della massa intestinale funzionante scende sotto il minimo necessario per consentire una digestione ed un assorbimento di nutrienti adeguati alla corretta crescita del bambino.
L’IICB è una condizione patologica in cui la funzione gastrointestinale non è in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali e di mantenere l’omeostasi idro-elettrolitica, e che richiede una NP totale per almeno 4 settimane e/o NP parziale per almeno 3 mesi [10]. Nei paesi industrializzati l’II in età pediatrica è più comunemente associata ad una patologia primitiva dell’intestino [11]. La SBS è la più frequente causa di IICB.
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Accesso Venoso per la Nutrizione Parenterale
Nella NP i nutrienti vengono somministrati nella loro forma più semplice (acqua, glucosio, amminoacidi, elettroliti, vitamine idro-liposolubili, microelementi e lipidi) e direttamente attraverso accesso venoso di tipo centrale (CVC) o periferico (CVP). Nella scelta tra un CVC e un CVP è necessario valutare diversi fattori: occorre infatti considerare la finalità principale, se si tratta di nutrizione parenterale totale o integrata alla via enterale, se questa sia di semplice supporto o meno e per quanto tempo bisogna somministrarla, se sia intra o extra-ospedaliera e, infine, se sia giornaliera o periodica.
La selezione del tipo di accesso venoso più appropriato si basa sulla valutazione di numerosi fattori: durata prevista della NP, situazione anatomo-clinica del paziente (anamnesi, patologia di base, stato emocoagulativo e caratteristiche del patrimonio vascolare), pregresso impianto di cateteri centrali, esperienza/preferenza dell’operatore, situazione logistica di attuazione della NP (ospedaliera vs.
In ambito ospedaliero, l’accesso venoso centrale prescelto è solitamente un Catetere Venoso Centrale (CVC) temporaneo, non tunnellizzato, inserito mediante puntura percutanea della vena giugulare interna o della vena succlavia o della vena femorale [8]. In ambito di NP domiciliare (Home Parenteral Nutrition - HPN), si ricorre invece ad accessi venosi centrali a medio/lungo termine, caratterizzati da materiale maggiormente biocompatibile e dalla possibilità di un uso discontinuo [4].
Per periodi limitati di tempo (accessi a medio termine, < 3 mesi) si utilizzano per lo più CVC esterni non tunnellizzati in silicone, a inserzione centrale (catetere Hohn) o a inserzione periferica (in silicone o poliuretano) [4].
Catetere venoso centrale: i liquidi vengono infusi attraverso un catetere che arriva direttamente nella vena cava superiore, in corrispondenza della clavicola e in prossimità del cuore, sfruttando la dimensione maggiore di questo vaso per poter veicolare dosi più sostanziose di nutrienti.
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L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs.
Gestione della Nutrizione Parenterale
Le procedure di somministrazione della terapia devono essere eseguite in condizioni sterili e con la massima cura, per evitare rischi di infezione legati all’accesso venoso impiantato nell’organismo. A seconda dei casi, può essere richiesta l’assistenza di un infermiere specializzato, che possa attuare la terapia secondo i protocolli e che gestisca le pompe infusionali, la sostituzione delle sacche, dei cateteri e dei deflussori, ottimizzando la procedura. Gli infermieri di Emergenza For Life sono a disposizione per effettuare il trattamento seguendo le indicazioni del medico curante in modo efficace e sicuro.
La nutrizione parenterale per via centrale è riservata invece alle situazioni cliniche in cui la via digestiva sia totalmente o quasi totalmente impraticabile o quando si preveda un supporto nutrizionale di durata >2 settimane. Una sacca per la nutrizione parenterale può essere "binaria" ossia può contenere carboidrati e proteine ma non lipidi oppure può essere "ternaria" e quindi contenere anche i lipidi. Esistono, inoltre, sacche di nutrizione parenterale standard (di fabbricazione industriale adatte in genere per un uso breve) e sacche personalizzate ossia specifiche e strettamente adattate ai bisogni del singolo paziente.
In genere una sacca di nutrizione parenterale si presenta come una sacca liquida con uno o più compartimenti separati. Quando una sacca è a compartimenti separati deve essere ricostituita miscelando i compartimenti al momento dell'uso. Alla sacca va collegato un deflussore che a sua volta andrà collegato al catetere venoso centrale per la infusione.
È importante sapere che quando la sacca non viene infusa su 24 ore la velocità di infusione deve aumentare gradualmente all'inizio e gradualmente ridursi alla fine per evitare alterazioni glicemiche. Questo processo si chiama "ciclizzazione".
L'infusione contemporanea alla nutrizione parenterale di altri medicamenti è controindicata in quanto può provocare la precipitazione di alcuni elettroliti.
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata.
Complicanze della Nutrizione Parenterale
Questo tipo di nutrizione può comportare numerose complicanze: meccaniche, infettive e metaboliche. Le complicanze meccaniche e quelle infettive sono quelle correlate all'uso del catetere venoso centrale.
Il catetere venoso centrale infatti può smettere di funzionare perché si formano dei trombi che lo ostruiscono in punta o lungo il suo percorso oppure perché si formano al suo interno dei precipitati di farmaci o aggregati lipidici. Il catetere venoso centrale può anche dislocarsi ossia perdere la posizione originaria o rimuoversi accidentalmente o ancora può rompersi nel suo percorso esterno.
Le complicanze metaboliche sono legate alla qualità e alla quantità di nutrienti in nutrizione parenterale. Sono alterazioni biochimiche (alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, glicosuria, sindrome da refeeding) che possono insorgere sia nella fase iniziale di avvio della nutrizione parenterale che in coincidenza di modifiche del regime di nutrizione parenterale precedentemente utilizzato.
Tra le complicanze acute all'avvio di una nutrizione parenterale la più importante è la sindrome da refeeding che consiste un insieme di alterazioni elettrolitiche gravi causate da un rapido programma di nutrizione in presenza di malnutrizione.
Quando si avvia la nutrizione artificiale, in un bambino malnutrito, ed in particolare nel caso della nutrizione parenterale, bisogna essere molto cauti. Per tale motivo è molto importante: individuare i pazienti a rischio, usare formulazioni idonee e specifiche per l'età, usare regimi "non aggressivi" di renutrizione (aumento molto graduale di liquidi e glucosio nell'arco dei giorni), effettuare una sorveglianza clinica e biochimica attenta e assidua.
- le complicanze da inserzione: si riferiscono alla gestione dell’accesso venoso e includono pneumotorace (spesso correlato alla puntura della pleura durante l’inserimento del CVC), versamento pleurico ed emotorace.
- le infezioni batteriemiche associate all’impianto e alla gestione dei CVC.
Altre complicanze di tipo metabolico includono anomalie dei livelli di glucosio (iperglicemia o ipoglicemia), deficit di insulina (causato generalmente da diabete mellito preesistente), steatosi epatica e intolleranza ai lipidi.
Le linee guida emanate dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2002 raccomandano che la nutrizione parenterale sia infusa solo attraverso un lume dedicato.10 A causa del tasso elevato di problemi di infezione e di incompatibilità, la nutrizione parenterale non deve essere somministrata con altri fluidi (come farmaci, derivati del sangue).
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