La nutrizione artificiale (NA) è una procedura terapeutica che permette di soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti che non possono alimentarsi sufficientemente per via fisiologica. Si ricorre alla nutrizione artificiale in caso di:
- presenza di malnutrizione;
- rischio di malnutrizione;
- presenza di ipercatabolismo.
Nel concetto di malnutrizione rientrano alterazioni derivanti da carente o eccessivo apporto di nutrienti, oltre che alterazioni del metabolismo degli stessi. Un bilancio energetico negativo provoca perdita di massa corporea, aumento del rischio di infezioni, alterazioni del metabolismo, disfunzioni degli organi, aumento della morbilità e della mortalità. A volte i pazienti presentano malnutrizione al momento del ricovero, altre volte invece le condizioni peggiorano durante la permanenza in ospedale.
Secondo uno studio di Kuslapuu et al., i pazienti ricoverati incorrono in un deficit pari a 6000 kcal entro una settimana dall’inizio del ricovero in terapia intensiva. Frequentemente i pazienti per i quali si ricorre alla NA sono soggetti critici con grave compromissione di uno o più organi, che spesso hanno bisogno di strumenti di supporto e monitoraggio delle funzioni vitali.
La malattia cronica sottende generalmente stress catabolico, risposte infiammatorie sistemiche, lunga ospedalizzazione, aumento di mortalità e morbilità. Negli ultimi 30 anni si è completamente rivalutato il ruolo della nutrizione come principale fattore regolante l’omeostasi dell’organismo. In passato, infatti, la nutrizione artificiale veniva considerata come fattore aggiuntivo ed esterno, utile a mantenere l’organismo e sostenerlo nella malattia. Attualmente, invece, si è compreso come la nutrizione sia un fattore centrale per aiutare la risposta allo stress, prevenire il danno ossidativo delle cellule, modulare le risposte immunitarie dell’organismo.
Tipi di Nutrizione Artificiale
Nell’ambito della nutrizione artificiale si possono distinguere:
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- nutrizione enterale;
- nutrizione parenterale.
Laddove sia possibile, la nutrizione enterale (NE) mantiene la funzionalità, l’integrità e la motilità intestinale.
Nutrizione Parenterale (NP)
La nutrizione parenterale (NP) si realizza per mezzo dell’infusione endovenosa di miscele di composti nutrienti in forma sterile contenuti all’interno di sacche. La somministrazione può avvenire in vene centrali oppure in vene periferiche. Generalmente la somministrazione in vene periferiche si realizza quando le tempistiche in cui il paziente verrà sottoposto alla nutrizione artificiale sono brevi, si ricorre alla NP episodicamente e quando il sistema venoso periferico è in buone condizioni.
Le sacche nelle quali sono contenuti i nutrienti possono essere prodotte industrialmente, si tratta quindi di preparati precostituiti identici tra loro, oppure possono essere preparazioni galeniche magistrali, allestite all’interno del laboratorio di galenica sterile della farmacia ospedaliera dell’ospedale o dell’istituto di riferimento.
La nutrizione parenterale è la somministrazione endovenosa di nutrizione al di fuori del tratto gastrointestinale. La nutrizione parenterale totale (TPN) fornisce tutto il fabbisogno giornaliero di nutrizione, liquidi, elettroliti e oligoelementi ed è quindi l'unica fonte di nutrimento che il paziente riceve. La nutrizione parenterale parziale viene utilizzata per fornire una parte delle calorie giornaliere, degli elettroliti, degli oligoelementi e dei liquidi ai pazienti che necessitano di un'integrazione nutrizionale. Quindi, ha lo scopo di agire come integratore piuttosto che come unica fonte di nutrimento per il paziente. I medici dovrebbero adattare la composizione per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti. Forniscono calorie e prevengono la carenza di acidi grassi.
Le soluzioni che vengono utilizzate per la nutrizione parenterale sono contenute in sacche della capienza di 1 litro, 1.5 litri o 2 litri. Queste sacche (prodotte industrialmente) all’interno sono separate in 2 o 3 compartimenti in ognuno dei quali è contenuto un tipo diverso di prodotto. Tale caratteristica permette di conservare meglio le soluzioni nutritive. È necessario conservare le sacche in un ambiente pulito, al riparo dalla luce, da fonti di calore e dall’umidità.
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Normative e Linee Guida
Tutte le sacche allestite nei laboratori di galenica sterile devono essere realizzate nel rispetto della normativa vigente: F.U. ed aggiornamenti, Norme di Buona Fabbricazione, D. Lgs. n° 196 del 30/06/03 (G.U. n°174 del 29/07/0 3 - S.O. n°123) e successive modifiche e integrazioni, D. Lgs. n° 22 del 05/02/1997 (G.U. n° 38 del 15/02/ 97 - S.O. n°33) e successive modifiche ed integrazioni, DM n° 219 del 26/06/00 (G.U. n° 18 del 04/08/00), DPR n° 254 del 15/07/03 (G.U. n° 211 dell’ 11/09/03 ).
Vi sono inoltre delle indicazioni e delle linee guida utili nella gestione del paziente in nutrizione parenterale e nell’allestimento delle sacche consultabili dal medico e dal farmacista (Manuale del sistema di gestione per la qualità SIFO, Procedura SIFO per lo sviluppo degli standard tecnici - ed. corrente PR SF 001, Linee guida SIFO 1993 - Aspetti farmaceutici della Nutrizione Parenterale, Linee guida SINPE ed. corrente, DPR 14/01/97 (G.U. n° 42 del 20/02/1997 - S.O.). Gli ospedali decidono quale approccio soddisfi maggiormente le proprie esigenze in termini di efficacia clinica ed efficienza economica.
Il Ruolo del Farmacista e l'Allestimento delle Sacche
Il farmacista all’interno dell’équipe nutrizionale ha un ruolo centrale poiché deputato a organizzare il lavoro nel laboratorio galenico e vigilare sull’allestimento delle sacche, provvedere a ordinare e reperire i prodotti necessari, analizzare la prescrizione medica in termici farmacologici evidenziando eventuali interazioni tra prodotti.
Il laboratorio di galenica sterile consta di tre ambienti: un’area dedicata allo svolgimento dell’attività logistica e amministrativa, un ambiente a pressione controllata deputato alla vestizione degli operatori e la camera bianca, un ambiente di classe di contaminazione A dedicato all’allestimento delle sacche e caratterizzato dalla presenza di cappe a flusso laminare LAF dotate di filtri HEPA.
Tutte le attività riguardanti l’allestimento di sacche di nutrizione parenterale seguono pedissequamente la procedura operativa elaborata dal farmacista e approvata dal Direttore della UOC e dal Direttore sanitario. La finalità della proceduta è ridurre al minimo il rischio di contaminazione del preparato al fine di ottenere un prodotto finito di qualità, sicuro, efficace e stabile, per tutelare la salute del paziente.
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L’allestimento di una sacca per nutrizione parenterale è una preparazione galenica magistrale pertanto necessita di ricetta medica. La ricetta medica viene redatta su un apposito modulo e contiene le informazioni relative al paziente, la data di prescrizione, le modalità di somministrazione, la composizione quali-quantitativa della sacca, l'indicazione alla nutrizione parenterale, la firma e il timbro del medico.
Preparazione
Dopo che il medico ha inviato la prescrizione al laboratorio, il farmacista la visiona e controlla che siano presenti tutti i dati necessari e che non si incorra in interazioni farmacologiche tra i vari componenti. Effettuati i dovuti controlli, si procede a inserirla nel software. Questo applicativo elabora quindi un’etichetta riassuntiva numerata nella quale vengono riportate tutte le informazioni relative alla sacca.
L’operatore presente nella camera bianca deve effettuare alcune operazioni preliminari all’allestimento delle sacche, tra cui compilare il foglio di lavoro, accendere e disinfettare la cappa, e posizionare il materiale necessario sul piano di lavoro.
L’allestimento automatizzato avviene per mezzo del macchinario collocato all’interno della cappa. Questo macchinario è costituito da due sezioni: una sezione a destra per i macronutrienti e una a sinistra per i micronutrienti. Ogni culla è collegata a un canale in plastica attraverso il quale gli elementi vengono portati all’interno della sacca. Ogni variazione ponderale della culla dovuta al passaggio degli elementi dalla culla alla sacca, corrisponde una variazione volumetrica. Vengono così calcolati esattamente i millilitri di elementi da inserire all’interno di ogni sacca.
Per ridurre al minimo il rischio di un non corretto allestimento, è necessario effettuare alcuni controlli tra cui: ispezione visiva, controllo del creaming, controllo del Δ tra il peso effettivo della sacca e il peso stimato, controllo della corrispondenza tra la prescrizione medica e il contenuto della NP, e controllo della conservazione della NP.
Nutrizione Parenterale e COVID-19
Molto spesso i pazienti con COVID-19 per i quali è necessario il ricovero sono affetti da molte patologie croniche (ipertensione, diabete, BPCO, IRC). La presenza di comorbidità, il ricovero e la degenza che perdura nel tempo sono spesso causa di malnutrizione e sarcopenia. Un’adeguata valutazione nutrizionale e eventualmente una nutrizione artificiale possono migliorale gli esiti dei pazienti ricoverati per COVID-19.
Secondo le linee guida SINPE, tutti i pazienti a rischio di esiti clinici sfavorevoli o di aumentata mortalità a seguito di infezione da SARS-CoV-2, devono essere sottoposti a screening nutrizionale. Per il tipo di screening da effettuare, si fa riferimento alle linee guida per il paziente ospedalizzato elaborate da ESPEN nel 2002.
In riferimento al periodo 2018-2021, il Policlinico Umberto I ha registrato un progressivo aumento del numero delle sacche parenterali allestite, giustificato dalla realizzazione di nuovi reparti specifici per pazienti affetti da COVID-19.
| Anno | Sacche Allestite | Costo | Reparti |
|---|---|---|---|
| 2018 | 14.753 | 231.558,47€ | 92 |
| 2019 | 14.898 | Aumento del 1,0% | 92 |
| 2020 | 16.119 | Aumento del 8,3% | 109 |
| 2021 | 17.577 | Aumento del 15,8% | 117 |
Non sempre la prescrizione della nutrizione parenterale preclude la possibilità di somministrare liquidi e cibo per bocca. Sarà il medico a dare precise indicazioni in merito. Nonostante la nutrizione avvenga attraverso il catetere venoso, è necessario effettuare tutti i giorni la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e previene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti.Se presente, anche la protesi dentaria deve essere quotidianamente pulita.
La nutrizione parenterale si attua tramite catetere, un sottile tubicino morbido (in silicone o poliuretano), che il medico, in ospedale, introduce attraverso una vena di grandi dimensioni (prevalentemente vena giugulare interna, posta a lato del collo, o vena succlavia, posta dietro la clavicola) spingendolo fino in prossimità del cuore (catetere venoso centrale). Il grande flusso di sangue presente a questo livello provoca una immediata diluizione delle sostanze introdotte che, essendo molto concentrate, se venissero somministrate attraverso una vena periferica (per es.
Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale. catetere esterno: esce dalla pelle in corrispondenza del punto in cui si inserisce nella vena. catetere tunnellizato (parzialmente impiantato): esce dalla cute dopo aver percorso un tratto sotto la pelle (apprezzabile al tatto). Questa metodica garantisce una maggiore protezione del catetere dalle infezioni. catetere totalmente impiantato (Port): rimane sotto la cute e termina in un piccolo serbatoio, anch’esso posizionato sotto la pelle, dotato di una membrana perforabile.
La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della soluzione. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. In caso di necessità sarà comunque possibile contattare l’infermiere o il medico curante per una consulenza e/o un accesso a domicilio. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere con un panno umido.
Per prevenire complicanze e infezioni alla persona nutrita tramite catetere venoso centrale è indispensabile garantire la sterilità delle soluzioni e del materiale utilizzato. L’ambiente nel quale si preparano le sacche deve essere pulito. È importante preparare il piano di lavoro vicino al luogo di somministrazione dell’infusione: il tavolo va lavato con acqua calda e sapone, e asciugato accuratamente servendosi di carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta di carta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo asciugare all’aria. Lavare le mani con tecnica antisettica (vedere scheda “Il lavaggio delle mani”). Le procedure per la preparazione della sacca e per la preparazione dell’infusione saranno spiegate dagli operatori incaricati di seguire l’assistito.
Considerato che il catetere venoso centrale giunge direttamente al cuore è fondamentale mettere in atto tutti gli accorgimenti utili a prevenire infezioni del punto di inserzione (punto in cui il catetere entra nella pelle) e contaminazioni del catetere stesso durante le manovre che ne richiedono la manipolazione.
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