La diagnosi precoce e l’adeguata terapia della sepsi costituiscono una sfida quotidiana per tutti i reparti di emergenza. Oggi sono note varie strategie terapeutiche in grado di migliorare la sopravvivenza dei pazienti colpiti da sepsi. La coltura microbiologica è il gold standard per la diagnosi, ma richiede tempo e può presentare falsi negativi.
Il monitoraggio dei markers infiammatori CRP (proteina C reattiva) e PCT (procalcitonina) è di grande utilità per evidenziare la natura batterica dell’infezione.
Procalcitonina (PCT): Un Marcatore di Sepsi
La procalcitonina (PCT) è un marcatore biologico di sepsi e shock settico, e di gravi reazioni infiammatorie. A livello plasmatico, il riscontro di valori elevati di PCT è fortemente suggestivo di una risposta flogistica a un'infezione batterica sistemica. La procalcitonina è il precursore della calcitonina. Questi due composti presentano, però, caratteristiche ben distinte tra loro.
La calcitonina viene secreta esclusivamente dalle cellule C della tiroide, in seguito a determinate sollecitazioni ormonali; la PCT può essere prodotta da diversi tipi di componenti cellulari e da molti organi in risposta a stimoli pro-infiammatori. La procalcitonina plasmatica viene misurata come test precoce di sepsi. Per tale condizione, la PCT presenta un elevato grado di accuratezza diagnostica e permette di anticipare l'intervento terapeutico.
Oltre a supportare la diagnosi di sepsi, la procalcitonina si è dimostrata utile anche nel monitoraggio del decorso e della gravità della risposta infiammatoria sistemica. La determinazione della procalcitonina può essere richiesta insieme ad altre indagini di laboratorio, come emocultura, emocromo con formula leucocitaria, analisi del liquor e misura della proteina C-reattiva (PCR).
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Valori di Riferimento della Procalcitonina
Normalmente, le concentrazioni plasmatiche di procalcitonina sono inferiori a 0,05 ng/ml. Superiori a 0,5 ng/ml vengono interpretati come valori anormali, suggestivi di una sindrome settica. Superiori a 2 ng/ml sono fortemente suggestivi di un processo infiammatorio con coinvolgimento sistemico.
I livelli di procalcitonina plasmatica aumentano rapidamente (entro 6-12 ore) in seguito a un insulto infettivo con conseguenze sistemiche. Nei pazienti con sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) non di origine batterica, le concentrazioni di procalcitonina sono inferiori, di solito, a 1 ng/ml.
Indipendentemente dalla presenza di un processo infettivo, i livelli di PCT possono risultare elevati anche subito dopo un trauma multiplo o un intervento di chirurgia, nelle ustioni gravi o nei neonati (con meno di 48 ore di vita). In questi casi, però, il ritorno ai valori di base è rapido; un eventuale secondo aumento della procalcitonina potrebbe indicare lo sviluppo di un episodio settico.
Bassi livelli di procalcitonina non sono associati, di solito, a problemi di tipo medico e/o a conseguenze patologiche, pertanto non vengono considerati clinicamente rilevanti. L'esame della procalcitonina viene eseguito su un campione di sangue prelevato dalla vena di un braccio.
Le variazioni giornaliere dei livelli di procalcitonina danno indicazioni sul decorso della malattia e sulla prognosi del paziente con sepsi. Un alto valore di procalcitonina deve indurre a iniziare la terapia antibiotica appena possibile. Se i livelli plasmatici della procalcitonina risultano inferiori a 0,5 ng/ml, invece, la presenza di una sepsi batterica è improbabile.
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PCT nella Diagnosi Differenziale
La PCT è, pertanto, un utilissimo marcatore in grado di differenziare le gravi infezioni batteriche diffuse da quelle virali e dagli stati infiammatori di natura non infettiva, presentando valori elevati nelle gravi sepsi batteriche e nello shock settico, con una progressività lineare degli stessi proporzionale alla gravità dell’infezione.
Valori della PCT (procalcitonina)
- < 0,05 ng/ml: Condizioni normali non patologiche
- tra 0,05 ng/ml e 2,00 ng/ml: Sepsi incerta (localizzata?)
Proteina C Reattiva (CRP)
La proteina C reattiva (PCR) è una delle proteine della fase acuta del processo infiammatorio; viene prodotta dal fegato in seguito allo stimolo della IL-6 e IL-8. La PCR inizia ad essere rilevabile dopo 6-8 ore dall’inizio del processo infiammatorio e persiste per 48 ore dopo la fine dello stimolo. È la cosiddetta “risposta della fase acuta”. Questo vale specialmente nei bambini più piccoli, che tra l’altro sono più a rischio di infezioni batteriche gravi.
La terapia antibiotica nelle infezioni virali è inutile. In corso di infezioni batteriche invece il livello aumenta nettamente e in poche ore. Lo stesso vale per la PCR, anche se, a differenza della PCT, la PCR può alzarsi sia in corso di infezioni batteriche, sia per altri tipi di infiammazioni.
Studio Comparativo su Pazienti Pediatrici
Scopo dello studio è stato valutare l’aumento contemporaneo dei due marker infiammatori e alcuni parametri statistici in 585 pazienti pediatrici sospetti settici, di età compresa tra 0 e 12 mesi, osservati dal 1° giugno 2022 al 1° giugno 2023.
Metodi
La CRP è stata analizzata con metodica immunoturbidimetrica e espressa in mg/L. La PCT è stata determinata in elettrochemiluminescenza ed espressa in ng/mL. Il range pediatrico della CRP è 0,0-5,0 mg/L; quello della PCT è 0,0-0,5 ng/ml.
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Abbiamo preso in esame tutti i bambini che presentavano contemporaneamente valori di CRP >5 mg/l e di PCT >2 ng/ml, partendo dal presupposto che concentrazioni plasmatiche di PCT >2 ng/ml sono indicative di sepsi a eziologia batterica. Successivamente abbiamo selezionato i casi che presentavano contemporaneamente PCT >5 ng/ml e CRP >5 mg/l. In questo modo abbiamo isolato una popolazione di interesse clinico costituita dal 9,6% dei bambini selezionati nei quali abbiamo valutato la causa della sepsi e la terapia farmacologica.
Risultati
La popolazione arruolata nello studio (N.=585) presentava valori di CRP e PCT superiori ai rispettivi limiti decisionali. Il valore medio della CRP è risultato 49,6 mg/l e quello della PCT 3,1 ng/ml. Il 95° percentile è 49,5 mg/l per CRP e coincide col valore medio. Il 95° percentile è 9,1 ng/ml per la PCT.
Il valore della concentrazione plasmatica di PCT era >5 ng/ml e quello della CRP >5 mg/l in 56 casi su 585 (9,6%). Ventiquattro pazienti su 56 (43%) presentavano sepsi da infezione delle vie urinarie, in 13 bambini (23%) la causa è risultata imputabile ad affezioni del sistema respiratorio, mentre in 19 pazienti la sepsi era dovuta ad altre cause.
I casi di rilevanza clinica sono risultati quindi il 9,6% e l’incidenza di sepsi non presentava differenze tra maschi e femmine (29 maschi e 27 femmine).
Tabella Riassuntiva dei Risultati
| Parametro | Valore Medio | 95° Percentile |
|---|---|---|
| CRP (mg/L) | 49,6 | 49,5 |
| PCT (ng/mL) | 3,1 | 9,1 |
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