La Nutrizione Artificiale Enterale consiste nella somministrazione di soluzioni nutritive direttamente nell’apparato gastroenterico attraverso sonde enteriche (es. SNG, PEG). Questo metodo è particolarmente utile in pazienti che non possono assumere alimenti o liquidi per via orale ma il cui sistema digestivo funziona normalmente.
Tipologie di Infusione
- Infusione pre-pilorica: È indicata per chi ha una normale capacità di svuotamento gastrico e un normale riflesso del vomito e della tosse.
- Infusione post-pilorica: È indicata per i soggetti che hanno avuto pregressi episodi di ab-ingestis e per chi soffre di gastroparesi (diabete, sclerodermia…), ostruzione pilorica e dopo interventi chirurgici maggiori sul tratto digestivo superiore.
Modalità di Somministrazione
- CICLICA: Somministrazione in 12/18 ore (notturna o diurna), svincola la persona dalla nutrizione per molte ore. È ben tollerata dai pazienti, presenta basso rischio di vomito/diarrea e consente altre attività (fisioterapia, vita relazionale…).
- Per l’infusione pre-pilorica la modalità di somministrazione ideale è l’Infusione continua nelle 24 ore, ciclica o discontinua e a boli.
Tipologie di Sondini Naso-Gastrici
Esistono due tipologie principali di sondino naso-gastrico: il sondino naso-gastrico a singolo lume, noto come sonda di Levin, e il sondino naso-gastrico a lume doppio, conosciuto come sonda di Salem.
La sonda di Salem è un sondino naso-gastrico a doppio lume, lungo al massimo 120 centimetri e avente un diametro variabile da i 14 a i 18 French.
Materiali dei Sondini
Rispetto al PVC, il poliuretano e il silicone sono materiali decisamente più resistenti all'ambiente acido dello stomaco.
Procedura di Inserimento del Sondino Naso-Gastrico
L'applicazione di un sondino naso-gastrico è una procedura medica non banale, che richiede una certa abilità e alcune cautele da parte di chi la esegue.
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Misurazione
In genere, i sondini naso-gastrici si misurano a partire dal cosiddetto ponte nasale (una parte anatomica del naso) fino all'area situata a metà tra lo sterno e l'ombelico.
Introduzione
L'introduzione parte dal naso, prosegue per la faringe e l'esofago e termina nello stomaco.
Rischi dell'Inserimento Errato
Se l'introduzione del sondino naso-gastrico è errata e avviene in trachea, invece che nell'esofago, c'è il concreto rischio di immettere cibo e medicinali nei polmoni, anziché nello stomaco (chiaramente tale rischio sussiste se il sondino naso-gastrico ha scopo nutrizionale o serve alla somministrazione di farmaci).
Quando si Utilizza il Sondino Naso-Gastrico
- Nelle prime fasi di un'eventuale incapacità o non volontà di mangiare.
- Quando è previsto un recupero in tempi rapidi della capacità di nutrirsi in modo indipendente.
- Aspirazione di contenuto gastrico indesiderato (es: cibo, sangue, oggetti estranei, sostanze tossiche).
- Ripulire lo stomaco da sostanze tossiche altamente pericolose o da un sovradosaggio di farmaci/stupefacenti.
Complicanze e Rischi Associati all'Uso Prolungato
- Un utilizzo prolungato del sondino naso-gastrico ha un'alta probabilità di causare ulcere e infezioni a livello dei seni paranasali, della gola, dell'esofago e/o dello stomaco.
- La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde.
Come affermato, un uso prolungato nel tempo del sondino naso-gastrico è dannoso, quindi scarsamente efficace, ai fini terapeutici.
Controindicazioni
- Presenza di varici esofagee.
- Presenza di una stenosi dell'esofago.
Valutazione del Corretto Posizionamento del Sondino
La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino naso gastrico e informa sullo svuotamento gastrico.
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- Se il ristagno è inferiore a 100 ml: reintrodurre la miscela aspirata e continuare l’infusione alla velocità in corso.
- La misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco.
Gestione e Manutenzione
I principali interventi sono di natura preventiva con irrigazione di acqua 15-30 ml dopo somministrazione intermittente, ogni 4 ore se in continuo e prima e dopo la somministrazione di farmaci.
Il set d’infusione deve essere sostituito ogni 24 ore.
Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore.
PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale in modo da collegare la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro.
La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo.
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Controindicazioni della PEG
Possibili controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione, ascite massiva, reflusso gastroesofageo importante, ipertensione portale con varici esofagee, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale e grave obesità.
Procedura PEG
La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia in modo da provocare il minimo disagio al paziente ed i farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni cliniche generali. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale.
Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG viene effettuata una anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico.
In entrambi i casi al termine della procedura la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna.
La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.
Complicanze della PEG
La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante.
L ’alternativa alla PEG è rappresentata dal confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia per via chirurgica; questi interventi comportano una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.
Aspirazione Gastrica
L’Aspirazione Gastrica è un trattamento endoscopico bariatrico che prevede il posizionamento dell’estremità di un tubicino all’interno della sacca gastrica e l’altra estremità, un bottone, fissata esternamente al livello della cute. Si tratta di un dispositivo medico che viene applicato in pochi minuti.
Indicato per i pazienti che non possono sottoporsi ai più invasivi interventi di chirurgia bariatrica.
Come si svolge l'Aspirazione Gastrica
L’Aspirazione Gastrica è un trattamento che si svolge in 20 minuti. Il paziente viene preparato dal personale medico ad aspirare il contenuto dello stomaco dopo alcuni minuti dalla fine del pasto e, per tutta la durata del follow up, verrà seguito da un’equipe che curerà anche e soprattutto il suo profilo alimentare comportamentale.
Risultati dell'Aspirazione Gastrica
Una statistica condotta negli Stati Uniti ha rilevato che, tra i pazienti che hanno partecipato a un test statistico sui due anni successivi al trattamento di Aspirazione Gastrica, il calo ponderale al primo anno si attestava in media sui 21 Kg nel primo anno e 23 Kg nel secondo. Presso i pazienti che hanno intrapreso un percorso di recupero dell’attività fisica, si è registrata la perdita del 100% del peso in eccesso e la non ricomparsa nell’anno seguente.
Vantaggi dell'Aspirazione Gastrica
I dati sull’Aspirazione Gastrica rivelano che, nel 90% dei casi, il paziente torna a casa dopo appena qualche ora dal trattamento, svolto in ambulatorio. Il rientro al lavoro avviene parimenti in tempi brevi.
Non si dimentichi che questo trattamento ha maggiori probabilità di successo, quanto migliore sia la natura relazionale affettiva del paziente e la sua condizione psichica. Supportare il parente o l’amico che si è sottoposto al trattamento di Aspirazione Gastrica significa incrementare le sue possibilità di successo.
Ricorrere all’Aspirazione Gastrica è una via preferibile per quei pazienti che non presentino complicanze o comorbilità che impongono un intervento più drastico e invasivo.
Tabella Riassuntiva dei Fattori Chiave nella Nutrizione Enterale
| Fattore | Dettagli |
|---|---|
| Modalità di infusione | Pre-pilorica, Post-pilorica, Ciclica |
| Materiale del sondino | Poliuretano, Silicone (preferibili a PVC) |
| Valutazione del posizionamento | Ristagno gastrico, pH aspirato |
| Manutenzione del set | Sostituzione ogni 24 ore |
| PEG | Alternativa per nutrizione a lungo termine |
| Aspirazione Gastrica | Trattamento bariatrico endoscopico |