La popolazione delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) è molto eterogenea, comprendendo anziani, grandi vecchi, ma anche adulti con perdita di autonomia. Questi soggetti sono frequentemente affetti da polipatologie e presentano una riserva d’organo assai variabile in funzione sia dell’età sia delle malattie croniche concomitanti. Molti anziani sono "fragili" e, di fronte a patologie anche di lieve entità, perdono il compenso clinico e lo recuperano con difficoltà.
In considerazione dell’allungarsi della vita media e del conseguente incremento del numero di soggetti bisognosi di interventi sanitari a vari livelli, la valutazione della malnutrizione nell’anziano è ancora più rilevante.
Fattori che contribuiscono alla malnutrizione
Un parametro molto importante nella valutazione della malnutrizione è la perdita di peso, che nell’anziano troviamo associata a molte condizioni:
- Sociali: povertà, bassa scolarità, solitudine, isolamento sociale, istituzionalizzazione, compromissione funzionale tale da influenzare le attività quotidiane.
- Compromissioni neurologiche e psichiche: demenze, parkinsonismi, alterazioni della sfera affettiva e del tono dell’umore, asocialità, alcolismo, anoressia, disturbi del sensorio (ipovisus, disgeusia, iposmia).
- Cause mediche: patologie del cavo orale e del tratto gastroenterico, diabete, insufficienza epatica e renale, broncopneumopatia cronica ostruttiva, cachessia cardiaca, traumi e sindromi d’allettamento, patologie neoplastiche, terapie farmacologiche.
In questa spirale progressiva, l’organismo sembra trovare una sorta di adattamento.
Malnutrizione da deplezione cronica (marasmatica)
La malnutrizione da deplezione cronica, o malnutrizione marasmatica, si caratterizza per un deficit nutrizionale prevalentemente energetico. Nel lungo termine, ciò si traduce inevitabilmente anche in un deficit plastico, proteico e di micronutrienti. Clinicamente si osserva una deplezione delle riserve adipose e delle masse muscolari, mentre le proteine circolanti si mantengono entro i limiti della norma, quando la sintesi non sia condizionata da dismetabolismi o stati infiammatori.
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I meccanismi principali attraverso i quali la malnutrizione proteico-energetica condiziona la prognosi sono la perdita del patrimonio proteico e la perdita dell’immunocompetenza. Da un lato, la condizione di deplezione cronica rende assai difficile la risposta alle aumentate richieste metaboliche dettate dallo stress, dall’altro, alle alterazioni dei meccanismi di difesa dell’ospite conseguono infezioni più gravi e di più lunga durata.
Valutazione dello stato nutrizionale
In un nostro studio epidemiologico (Crippa A., 1998) abbiamo valutato 212 anziani con età media 82,7 anni (range 65-99), ricoverati presso il nostro istituto, il 75% in RSA e il restante 25% in reparti di lungodegenza riabilitativa. Il 63% era affetto da polipatologia, l’85% era compromesso dal punto di vista neurologico, soprattutto per esiti di ictus e sindromi demenziali, e in gran parte erano soggetti non autosufficienti. Lo stato nutrizionale venne valutato attraverso misurazioni antropometriche e parametri ematochimici.
Nel 42% dei casi almeno uno dei tre indici antropometrici considerati risultò inferiore al 5° percentile.
Tabella 1 - Epidemiologia della malnutrizione presso il Pio Albergo Trivulzio: Distribuzione della casistica in percentili per i singoli parametri antropometrici considerati
| Parametro Antropometrico | Percentile < 5° | Percentile < 10° |
|---|---|---|
| BMI (Indice di Massa Corporea) | X% | Y% |
| PT (Plica Tricipitale) | Z% | W% |
| MAC (Circonferenza Muscolare a Metà Braccio) | A% | B% |
La prevalenza della malnutrizione nella nostra popolazione sembrava sostanzialmente sovrapponibile ad altre importanti casistiche della letteratura prese a confronto. Tuttavia, i criteri utilizzati per fare diagnosi di malnutrizione non erano univoci nei diversi studi. Nella nostra casistica, pertanto, innalzando il cut-off dei parametri antropometrici dal 5° al 10° percentile, la prevalenza dei dati patologici saliva dal 42 al 56% dei casi. La mancanza di criteri diagnostici univoci rendeva il confronto difficile e metteva in evidenza la necessità di disporre di criteri diagnostici standard per la malnutrizione nell’anziano.
Ovvia è l’importanza dei parametri antropometrici, dato l’elevato rischio di malnutrizione marasmatica cui è esposta la fascia più anziana della popolazione. Tuttavia, con l’invecchiamento aumenta la variabilità tra soggetti e quindi gli anziani rappresentano la popolazione più eterogenea, anche quando suddivisi per decadi di età o per età funzionale/biologica. Negli anni più recenti l’attenzione si è allontanata dagli indicatori biochimici attribuendo maggiore significato agli indici antropometrici e all’introito alimentare.
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Tra gli indici antropometrici viene in particolare considerato il peso corporeo, espresso come BMI in kg/m2, e ancor più la perdita di peso corporeo negli ultimi 3-6 mesi.
Un problema centrale nell’analisi ponderale, infatti, è che nell’ambito dei soggetti con basso peso corporeo sono compresi quelli che sono sempre stati magri e attivi, i magri fumatori e coloro che sono dimagriti in conseguenza di una salute cagionevole.
Strategie per ridurre il rischio di malnutrizione
Per ridurre il rischio di malnutrizione cui sono esposti gli ospiti delle RSA è fondamentale l’attento monitoraggio del peso corporeo e dell’introito alimentare. Va garantita la quota alimentare necessaria e aumentato il livello di attenzione sulla quota assunta e sulle cause della eventuale ridotta/mancata assunzione alimentare. È necessario elaborare strategie che permettano di offrire un’alimentazione formulata in maniera tale da poter essere assunta e, in caso di acuzie, va non solo considerata la necessità di un supporto calorico e proteico, ma garantito sin dall’inizio un adeguato apporto di micronutrienti.
La sorveglianza nutrizionale deve essere continua e, in caso di aumentati fabbisogni e/o ridotti apporti o di calo ponderale non desiderato, prima di ricorrere alla via enterale deve essere tentata la via orale attraverso l’alimentazione orale assistita e il corretto uso degli integratori. Il passaggio alla nutrizione artificiale deve essere ben ponderato, ma non rimandato eccessivamente; è importante intervenire con tempismo per evitare il “failure to thrive” che è spesso irreversibile.
La problematica nutrizionale in ambito sanitario è attualmente di grande rilevanza. Ne è una conferma il recente documento del Comitato dei Ministri del Consiglio Europeo sulla problematica nutrizionale negli ospedali.
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Alimentazione e demenza
Molti degli studi su alimentazione e demenza riguardano i problemi etici e l’efficacia dell’alimentazione artificiale nelle fasi terminali. Il rischio di malnutrizione nella demenza è notoriamente elevato, con percentuali variabili dal 15 al 50% dei casi, a seconda del setting di cura e delle fasi di malattia considerate; gli stessi meccanismi fisiopatologici della malnutrizione non sono completamente noti. L’impegno assistenziale richiesto per prevenire tale condizione è rilevante e si stima rappresenti il 25% dei costi assistenziali totali.
Dal punto di vista cognitivo la compromissione della memoria, della percezione, delle funzioni esecutive con le relative difficoltà di programmazione, organizzazione, ma anche i deficit dell’attenzione, i disturbi della coordinazione motoria, l’agnosia e le difficoltà comunicative, possono essere in gioco, singolarmente, ma più spesso in associazione e riscontrabili ad un’attenta valutazione.
Disturbi specifici del riconoscimento dei sapori e degli odori possono essere elicitati nei pazienti con demenza Fronto-Temporale. Iperoralità e bulimia, riscontrabili nella stessa bvFTLD, sono correlati al danno del circuito orbito-fronto-insulare-striatale destro.
A fronte di ciò l’atto dell’alimentarsi è una delle ultime funzioni del quotidiano ad essere completamente persa; inoltre non dobbiamo dimenticare il significato esperienziale che il cibo assume nella vita di ciascuno di noi, comprese le persone affette da demenza. Il cibo svolge infatti una funzione evocatrice di mappe cognitive individuali e di emotività ad esse connesse, rimanda quindi ad esperienze individuali di vita e rimane una delle fonti di maggior piacere. Da ultimo il cibo rappresenta al tempo stesso un’irrinunciabile fonte di energia che condiziona la possibilità di far fronte alla routine quotidiana, assai molto più faticosa in presenza di danno cognitivo.
Ogni ambito di valutazione può avvalersi di strumenti che forniscono informazioni quali-quantitative e consentono di costruire delle strategie individualizzate all’interno dei piani assistenziali.
Quando nella cura di una persona affetta da demenza accanto ai deficit cognitivi, funzionali e psicologici si aggiunge un ambiente che non si adapta alle difficoltà sperimentate dalla persona, si creano delle vere e proprie barriere che, limitando di fatto la possibilità della persona di partecipare all’attività, generano un aumento della disabilità sia reale sia percepita.
Il modello GentleCare
La progettazione di un piano personalizzato di nutrizione per la persona affetta da demenza, considerati i numerosi fattori che possono modificare gli equilibri nutrizionali e la loro variabile compresenza, richiede l’utilizzo di modelli valutativi multidimensionali.
Il “Ciclo di gestione della qualità per la nutrizione geriatrica” proposto dal modello GentleCare coinvolge l’équipe multiprofessionale e delinea le fasi metodologiche da percorrere per giungere alla formulazione di un piano personale completo di nutrizione: il concetto di personalizzazione della cura dirige ogni passo del ciclo e rappresenta il principio ispiratore di ogni forma di intervento professionale.
La seconda fase concerne la valutazione nutrizionale: sono qui vagliati i fattori che influenzano gli aspetti fisiologici della nutrizione. Per ciascun individuo è necessario indagare la funzione della deglutizione al fine di valutare se le alterazioni sono sostenute da una base organica neurologica, se derivano dalla disfunzione cognitiva, da cattive tecniche di alimentazione e/o da alterata postura non corretta mediante adeguati posizionamenti al tavolo.
Lo “Stress Profile”, ottenuto tramite l’osservazione del paziente nelle 24 ore, permette di analizzare il comportamento della persona nel contesto ambientale, correlando le attività in corso, le interazioni con l’ambiente umano e con lo spazio fisico, in cui assumono particolare rilevanza le caratteristiche di sonorità ed illuminazione. Uno studio di tali rilevazioni può consentire di individuare i fattori di stress ambientali, il momento in cui si manifestano e i loro effetti sul comportamento. L’uso di scale di osservazione del comportamento, specifiche per il momento del pasto, quale la Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Scale, possono essere di aiuto nel definire l’approccio al problema.
L ’efficacia e la sostenibilità dei risultati raggiunti con il piano dipendono poi dai livelli di condivisione che si stabiliscono tra i membri dell’équipe multidisciplinare, dal grado di complementarietà e coerenza tra i programmi assistenziali, riabilitativi ed infermieristici, dalla validità dei sistemi di monitoraggio adottati e dalla flessibilità organizzativa in funzione delle esigenze dei singoli.
Il risultato delle valutazioni e dei programmi impostati si sostanzierà nella pianificazione di una routine nutrizionale finalizzata a ridurre il rischio di malnutrizione tramite la valorizzazione delle abilità residue, la restituzione di possibili gradi di autonomia e il reinserimento dell’attività del “mangiare”, con tutto il suo contenuto simbolico-emotivo, nel contesto della vita quotidiana.
Il tema del recupero delle energie, necessario per affrontare la quotidianità, è parte centrale della routine giornaliera prevista nel modello GentleCare. Il piano nutrizionale ha quindi questo scopo e prevede un’organizzazione nelle 24 ore e la scelta di cibi ad alto contenuto energetico, salvo controindicazioni specifiche.
Nella nostra esperienza è l’orologio nutrizionale (Fig. Questo sistema non incoraggia a mangiare qualsiasi cosa a qualsiasi ora, esso infatti non rimanda all’errata nozione di “pascolo”, o all’uso moderno del buffet, ma riconduce ad un concetto di flessibilità e di capacità interpretativa delle richieste della singola persona.
Le strategie utilizzate, oltre ad inglobare una particolare attenzione per le abitudini e gli aspetti volitivi, tengono anche in considerazione modalità alternative di consumazione dei pasti. A scopo esemplificativo si possono considerare i finger foods che sono una valida alternativa quando siano presenti difficoltà prassiche o disturbi attentivi o disturbi del comportamento quali il wandering, o l’insonnia. La predisposizione facilitata della tavola con uso adeguato dei contrasti, è riservata alle persone che hanno difficoltà di tipo percettivo o prassico. L’uso di reminiscenze con la discussione di ricette, la preparazione di piatti tradizionali, i festeggiamenti di particolari ricorrenze possono inoltre contribuire a restituire al cibo il suo valore sociale e rendere l’esperienza del pasto gradevole.
Le difficoltà dell’alimentazione nella persona affetta da demenza riconoscono cause molteplici e ampiamente interagenti. La valutazione e la selezione delle strategie di intervento efficaci è più difficile quando viene erroneamente ricercata e trattata una sola causa.
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