La Nutrizione Enterale (NE) è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde. Questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o malattie gravi del tratto digestivo superiore.
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale in modo da collegare la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro.
Indicazioni e Controindicazioni
La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale.
Possibili controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione, ascite massiva, reflusso gastroesofageo importante, ipertensione portale con varici esofagee, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale e grave obesità.
Procedura di Inserimento della PEG
La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia in modo da provocare il minimo disagio al paziente ed i farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni cliniche generali.
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Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG viene effettuata una anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico. In entrambi i casi al termine della procedura la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna.
Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG.
Durata e Sostituzione del Dispositivo
La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.
Tecniche di Somministrazione della Nutrizione Enterale
La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente. Esistono diverse modalità di somministrazione:
- In bolo unico: attraverso un bolo unico (circa 200-400cc) con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”.
- In infusione intermittente: durante la quale la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti.
- In maniera continua: 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva.
Uso della Pompa per la Nutrizione Enterale
La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido.
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Materiale Necessario per la Somministrazione
- Miscela nutritiva
- Telino o panno pulito
- Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
- Siringa con cono
- Tappi in plastica con membrana perforabile
- Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia
Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.
- Agitare il flacone prima di aprire la confezione;
- aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione;
- eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile;
- inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile;
- capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa;
- fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva;
- lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore.
Somministrazione dei Farmaci attraverso la Sonda
Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi.
- preparare sul piano di appoggio pulito, il farmaco, un bicchiere, una siringa e dell’acqua;
- evitare di mescolare farmaci diversi e rispettare gli orari prescritti;
- interrompere la nutrizione (se in corso);
- lavare la sonda con 30/40 ml di acqua;
- diluire il farmaco in 10/15 ml d’acqua, aspirarlo con la siringa e iniettarlo nella sonda; lavare il bicchiere in cui si è diluito il farmaco e somministrare l’acqua di lavaggio per recuperare tutto il farmaco. Ripetere questo passaggio per ciascun farmaco che si deve somministrare;
Cura della Bocca e del Sondino Naso-Gastrico
Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.
Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.
- sulla fronte fra due strati di cerotto, uno inferiore direttamente sulla pelle, a cui si sovrappone il sondino che viene fissato con un altro cerotto.
- direttamente sul naso con le due estremità di una striscia sottile di cerotto che a cravatta avvolge il sondino.
Gestione della Stomia e Prevenzione delle Complicanze
Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda.
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Rimuovere la vecchia medicazione. Pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio. Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa; lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione.
La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda.
Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Per evitare che la sonda si occluda deve essere regolarmente lavata con acqua naturale, utilizzando una grossa siringa. Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte.
Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia.
Rischi e Complicanze
La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante. È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale.
Alternative alla PEG
L ’alternativa alla PEG è rappresentata dal confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia per via chirurgica; questi interventi comportano una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.
Considerazioni Speciali
Recenti studi hanno evidenziato che soggetti con morbo di Parkinson avanzato, che non rispondono alle terapie mediche somministrate per via orale, possono trarre vantaggio dalla somministrazione per infusione continua di Duodopa in duodeno.