Alimentazione Diretta nello Stomaco: Procedura e Dettagli

La Nutrizione Enterale è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde. Questa nutrizione si attua solitamente tramite una sonda che, inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale, arriva direttamente nello stomaco o nell’intestino. Questa sonda non è altro che un tubo, di materiale morbido e flessibile, attraverso il quale vengono introdotte miscele nutritive.

Tipi di Sonde e Modalità di Inserimento

Il sondino naso-gastrico può essere posizionato presso il domicilio o durante il ricovero ospedaliero. Viene introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco e permette la somministrazione di alimenti liquidi. Quando è prevedibile un lungo periodo di nutrizione enterale è preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco o nel primo tratto di intestino (digiuno) attraverso la parete addominale (stomia). Si tratta di un piccolo intervento chirurgico eseguito in ospedale, in anestesia locale. Sia la sonda gastrostomica che quella digiunostomica possono rimanere in sede fino a un anno. La sonda gastrica è fornita di dispositivi interni ed esterni che ne impediscono la fuoriuscita. Se la sonda è del tipo “rimovibile dall’esterno”, potrà essere sostituita dal medico anche a casa.

Modalità di Somministrazione dei Nutrienti

Esistono diverse modalità di somministrazione dei nutrienti:

• Pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica per la durata di 12-18 ore (notturna o diurna). Nella nutrizione enterale è consigliato l’uso della pompa.
• Sistema "a caduta": non si utilizza la pompa, ma un regolatore di flusso manuale (rotella) come per le fleboclisi.
• Bolo: in alcuni casi i nutrienti sono somministrati con una grossa siringa (120 millilitri) in quantità di circa 120-360 ml per 4/6 volte al giorno. Questa modalità può causare alcuni effetti collaterali (nausea, vomito, rigurgito, diarrea), legati principalmente all’eccessiva velocità di riempimento dello stomaco, e alla possibile contaminazione degli alimenti.

La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido.

Igiene e Manutenzione della Sonda

Per evitare che la sonda si occluda deve essere regolarmente lavata con acqua naturale, utilizzando una grossa siringa. Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte.

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Materiale Necessario per la Somministrazione

1. Miscela nutritiva
2. Telino o panno pulito
3. Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
4. Siringa con cono
5. Tappi in plastica con membrana perforabile
6. Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia

Preparazione e Procedura di Somministrazione

Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.

1. Agitare il flacone prima di aprire la confezione.
2. Aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione.
3. Eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile.
4. Inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile.
5. Capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa.
6. Fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva.
7. Lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore.

Somministrazione di Farmaci Tramite Sonda

Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi.

1. Preparare sul piano di appoggio pulito, il farmaco, un bicchiere, una siringa e dell’acqua.
2. Evitare di mescolare farmaci diversi e rispettare gli orari prescritti.
3. Interrompere la nutrizione (se in corso).
4. Lavare la sonda con 30/40 ml di acqua.
5. Diluire il farmaco in 10/15 ml d’acqua, aspirarlo con la siringa e iniettarlo nella sonda; lavare il bicchiere in cui si è diluito il farmaco e somministrare l’acqua di lavaggio per recuperare tutto il farmaco. Ripetere questo passaggio per ciascun farmaco che si deve somministrare.

Igiene Orale

Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.

Gestione del Sondino Naso-Gastrico

Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.

• Sulla fronte fra due strati di cerotto, uno inferiore direttamente sulla pelle, a cui si sovrappone il sondino che viene fissato con un altro cerotto.
• Direttamente sul naso con le due estremità di una striscia sottile di cerotto che a cravatta avvolge il sondino.

Cura della Stomia

Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda.

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Per la pulizia:

• Rimuovere la vecchia medicazione.
• Pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio.

Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia.

Inconvenienti Possibili

Durante la somministrazione della nutrizione enterale si possono verificare alcuni inconvenienti. È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale.

Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG)

Percutanea significa "che avviene attraverso la pelle". La PEG è una modalità di nutrizione enterale. Quest'ultima è qualsiasi forma di nutrizione artificiale eseguita mediante un sondino che giunge in un tratto dell'apparato digerente. Alcune malattie (neurologiche, infettive, tumorali) possono determinare un’incapacità temporanea o cronica ad alimentarsi attraverso la bocca. In queste situazioni è necessario assicurare al paziente una nutrizione che può avvenire per via parenterale (infusione in vena attraverso fleboclisi) o per via enterale, posizionando un sondino che, attraverso il naso, viene fatto arrivare nello stomaco o nell’intestino. È possibile posizionare, per via endoscopica, un piccolo tubicino direttamente nello stomaco o nel digiuno del paziente, per l’alimentazione (gastrostomia o digiunostomia percutanea endoscopica o PEG). Fino a pochi anni fa l’alternativa era la gastrostomia o la digiunostomia chirurgica cioè il posizionamento del tubicino attraverso un foro, praticato nello stomaco o nell’intestino. Per farlo era necessario l’intervento chirurgico in sala operatoria, in anestesia totale o locale.

La sonda gastrica per alimentazione è un dispositivo medico, usato per provvedere alla nutrizione enterale di pazienti che non sono in grado o rifiutano di nutrirsi mangiando normalmente. L’esser nutriti con una sonda gastrica è chiamato nutrizione enterale o nutrizione con sonda gastrica.

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Differentemente, la nutrizione parenterale totale (NPT o TPN dall’inglese Total Parenteral Nutrition) è la condizione di essere nutriti completamente o complementarmente per via endovenosa. Si può utilizzare, inizialmente, la vena brachiale, come per una semplice flebo. Ma, siccome le sostanze nutritive, iniettate nel torrente circolatorio venoso, danneggiano alla lunga il tessuto dei vasi sanguigni, è opportuno posizionare un catetere venoso centrale, chiamato port a cut, per continuare la terapia nutritiva infusionale. Questa procedura, del catetere venoso centrale, garantisce anche una migliore asepsi ed evita al paziente ripetuti microtraumi delle vene periferiche. Il port a cut è utilizzato anche per le prolungate terapie oncologiche, spesso costituite da farmaci tossici, che necessitano di un’infusione lenta e continua. Infatti, un altro vantaggio del catetere venoso centrale è che l’infusione, tramite degli apparecchi di pompa continua, può essere programmata a piacimento, anche in periodo notturno, senza recare fastidi al paziente.

La sonda gastrica per la nutrizione enterale raggiunge invece il tubo digestivo (apparato digerente) e può essere temporanea, per il trattamento di stati acuti, o definitiva, per tutta la vita, in caso di patologie croniche. Molti pazienti, trattati con la sonda gastrica, non hanno la possibilità di sopravvivere senza tale tecnica, perché non possono alimentarsi in altro modo.

Tipi di Sonde Gastriche

Nella pratica medica, sono utilizzati vari tipi di sonde per alimentazione gastrica. Esse sono costituite da poliuretano o silicone. Il diametro della sonda è misurato in unità francesi french (ogni unità equivale a 0.33 mm). Sono classificate per sito di localizzazione e per tipo di utilizzo.

Sonda Nasogastrica

La sonda nasogastrica è un tubicino di poliuretano, introdotto in una narice, il quale attraversa la gola, l’esofago ed arriva allo stomaco. La sonda nasogastrica è impiegata, soltanto per un breve periodo di tempo, perché è fastidiosa per il paziente. Essa è usata anche per l’aspirazione gastrica, in alcune situazioni patologiche (emorragie, subocclusioni) e per la somministrazione di medicamenti o cibo a coloro che non possono deglutire.

Un tipo di sonda nasogastrica, leggermente più flessibile e sottile, è usato per la nutrizione enterale e per la idratazione nei pazienti che non possono mangiare normalmente ed in quelli con difficoltà gravi nella deglutizione, che rischiano la polmonite ab ingestis, se si alimentano autonomamente. La difficoltà nella deglutizione è spesso causata da accidenti cerebrovascolari (ictus) e, comunque, da malattie neurologiche. La sonda nasogastrica può anche essere usata in ostruzioni causate dalla crescita di tumori della bocca, della gola o tumori dell’esofago (stenosi neoplastiche).

Sonda PEG (Gastrostomia Percutanea Endoscopica)

La PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) (o Gastrostomia Percutanea Endoscopica in italiano) è una procedura effettuabile per via endoscopica, che permette di posizionare una sonda gastrica per nutrire il paziente. La sonda è chiamata PEG, dal nome della procedura, ed è un tubicino di poliuretano o silicone, inserito, attraverso una piccola incisione nell’addome, dentro lo stomaco ed è utilizzata per introdurre nutrienti per un tempo breve o a lungo termine. Questa procedura si chiama gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). La sonda viene posizionata endoscopicamente. La prima cosa da fare è una esofago-gastro-duodeno-scopia o gastroscopia per valutare che non vi siano impedimenti al passaggio della sonda. Poi un gastroscopio viene introdotto nello stomaco; la posizione del gastroscopio viene visualizzata sulla superficie dell’addome del paziente, tramite la sorgente di luce. Un ago è inserito dall’addome, visualizzato dentro lo stomaco dal medico endoscopista e un filo guida viene passato attraverso l’ago è afferrato da un’ansa, introdotta nel canale operatore dell’endoscopio e tirato, attraverso l’esofago, al di fuori della bocca del paziente. Su tale filo viene inserito, fino dentro lo stomaco, il tubicino di poliuretano o silicone (PEG). Dopo, si introduce nuovamente il gastroscopio per controllare il corretto posizionamento della PEG. L’applicazione dura circa 20 minuti. La piccola ferita addominale viene medicata con garza sterile fino a quando è guarita (circa una settimana). Il sondino è tenuto dentro lo stomaco per mezzo di un palloncino sulla sua estremità interna (che può essere sgonfiato per rimuovere il sondino).

Sonde per gastrostomia erano posizionate, in passato, e possono anche essere posizionate, se necessario, con procedure open, cioè con intervento chirurgico, attraverso un’incisione, con visualizzazione diretta dello stomaco. Possono essere posizionate anche per via laparoscopica. Le sonde sono adatte per uso a lungo termine: durano circa sei mesi, e possono essere sostituite attraverso l’apertura esistente, senza una procedura endoscopica addizionale.

Sonde per Digiunostomia

La sonda per digiunostomia (PEG o meglio Percutaneous Endoscopic Digiunostomy e quindi PED) è simile alla sonda gastrica, sebbene di solito sia più appuntita e di diametro inferiore, perché deve essere posizionata nel duodeno o digiuno, dove lo spazio è minore. Viene inserita, con procedura analoga, ma più complessa, nel digiuno anziché nello stomaco. Questa opzione è usata quando il tratto gastrico deve essere bypassato completamente, per esempio per persone che hanno ulcere gastriche.

Queste sonde di piccolo calibro sono facili ad ostruirsi, particolarmente con dei medicamenti e se non lavate con acqua come prescritto.

TAPPE OPERATIVE DELLA PEG

Intervento di chirurgia minore, la PEG prevede l'anestesia locale e l'uso di uno strumento chiamato endoscopio. Una volta che il paziente è disteso sul lettino operatorio, il medico operante (o un'anestesista) anestetizza la gola con uno spray a base di lidocaina. Con l'endoscopio nello stomaco, si provvede a far aderire la parete dello stomaco a quella addominale, in maniera tale da facilitare il passaggio successivo: la doppia perforazione, tramite ago, dell'addome e dello stomaco. Nel foro appena praticato viene infilata una cannula e attraverso la cannula viene introdotto un filo. Questo filo viene agganciato, in qualche modo, all'endoscopio e, mediante lo stesso endoscopio, estratto dalla bocca. Non prevede grandi incisioni sull'addome, ma solo una piccola perforazione, eseguita con un ago apposito. È meno rischiosa. Per esempio, la PEG si esegue in anestesia locale, mentre la gastrostomia tradizionale a "cielo aperto" o per via laparoscopica in anestesia generale.

Indicazioni e Controindicazioni della PEG

La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una procedura che consiste nel posizionare un dispositivo in materiale plastico nello stomaco attraverso la parete addominale in modo da collegare la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro. Questo tipo di nutrizione si rende necessaria nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o malattie gravi del tratto digestivo superiore. La PEG viene solitamente posizionata nei pazienti che necessitano di una nutrizione enterale per un lungo periodo.

Possibili controindicazioni sono rappresentate dalle stenosi dell’esofago o in genere dall’impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra parete gastrica ed addominale e/o assenza della trans illuminazione, ascite massiva, reflusso gastroesofageo importante, ipertensione portale con varici esofagee, cancro gastrico, ulcera gastrica, carcinosi peritoneale e grave obesità.

Procedura di Inserimento della PEG

La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o in sedo-analgesia in modo da provocare il minimo disagio al paziente ed i farmaci saranno modulati in base alle sue condizioni cliniche generali. La fase preliminare è rappresentata da una comune Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Una volta scelto il punto adatto per il posizionamento della PEG viene effettuata una anestesia locale e quindi una piccola incisione cutanea che permette all’operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale penetra nel lume gastrico. In entrambi i casi al termine della procedura la sonda viene mantenuta in sede mediante un bumper (placca o bottone) interno ed una placca esterna.

Durata e Sostituzione della Sonda PEG

La durata media del dispositivo utilizzato per la PEG è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato ed alla manutenzione del dispositivo stesso. Trascorso tale periodo è necessario procedere alla sostituzione del tubicino con una nuova EGDS.

Complicanze Possibili della PEG

La PEG è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori (2-4%). La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed alla fascite necrotizzante. Altre possibili complicanze includono:

• L'insorgenza di infezioni a livello della perforazione addominale, necessaria al collocamento del sondino.
• La dislocazione del sondino con conseguenti piccole perdite di cibo somministrato.
• Puntura del lobo sinistro del fegato.
• Disturbi legati alla somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco.
• Stenosi dell'esofago o impossibilità a raggiungere, con l'endoscopio, il lume (cioè l'interno) dello stomaco.
• Impossibilità a mettere in contatto la parete dello stomaco con la parete addominale.

Alternative alla PEG

L ’alternativa alla PEG è rappresentata dal confezionamento di una gastrostomia o di una digiunostomia per via chirurgica; questi interventi comportano una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.

Benefici della Nutrizione Enterale in Pazienti con Parkinson

Recenti studi hanno evidenziato che soggetti con morbo di Parkinson avanzato, che non rispondono alle terapie mediche somministrate per via orale, possono trarre vantaggio dalla somministrazione per infusione continua di Duodopa in duodeno.

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