L'allopurinolo è un farmaco utilizzato principalmente per ridurre i livelli di acido urico nel sangue, rappresentando la terapia di prima scelta per il trattamento della gotta e di altre condizioni caratterizzate da accumulo di acido urico nell'organismo. Sviluppato negli anni '60, questo medicinale ha rivoluzionato il trattamento della gotta cronica, offrendo ai pazienti la possibilità di prevenire efficacemente gli attacchi dolorosi e le complicanze a lungo termine associate a questa patologia.
L'allopurinolo è disponibile in compresse da 100 e 300 mg per uso orale, con dosaggi che vengono personalizzati in base ai livelli di acido urico nel sangue e alla risposta individuale del paziente. La caratteristica principale dell'allopurinolo è la sua capacità di fornire un controllo efficace e duraturo dei livelli di acido urico, permettendo ai pazienti di vivere una vita normale senza il timore costante degli attacchi di gotta.
Meccanismo d'Azione
L’allopurinolo agisce principalmente inibendo l'enzima xantina ossidasi, che è responsabile della conversione della xantina in acido urico. L’acido urico è un prodotto finale del metabolismo delle purine, e quando si accumula in eccesso, può formare cristalli di urato che si depositano nelle articolazioni e nei reni, causando infiammazione e dolore, tipici della gota.
Oltre alla sua azione principale sulla riduzione dell’acido urico, l’allopurinolo può anche ridurre i livelli di xantina e ipoxantina, che sono precursori delle purine. Questo abbassamento della produzione di purine aiuta a ridurre la formazione di cristalli e previene le complicazioni renali. L'effetto del farmaco si manifesta gradualmente, con una riduzione progressiva dei livelli di acido urico che diventa evidente dopo 2-4 settimane di trattamento regolare e raggiunge il massimo beneficio dopo 2-3 mesi.
Indicazioni Terapeutiche
La decisione di iniziare un trattamento con allopurinolo deve essere valutata quando i livelli di acido urico nel sangue sono costantemente elevati e causano sintomi o complicanze che compromettono la qualità di vita del paziente. L'allopurinolo rappresenta quindi una risorsa terapeutica fondamentale per milioni di persone che convivono con livelli elevati di acido urico e le sue conseguenze.
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L'allopurinolo è consigliato principalmente per le persone che hanno livelli elevati di acido urico nel sangue e manifestano sintomi ricorrenti o complicanze legate a questa condizione. Il farmaco rappresenta la scelta principale per chi soffre di attacchi di gotta ripetuti, specialmente quando questi episodi diventano più frequenti o più intensi nel tempo.
L'allopurinolo viene prescritto anche a persone che hanno sviluppato calcoli renali composti da acido urico o che presentano livelli molto elevati di questo acido nel sangue anche senza sintomi evidenti. In alcuni casi, il farmaco è utilizzato preventivamente in pazienti oncologici che stanno per iniziare chemioterapia, per evitare che i livelli di acido urico aumentino pericolosamente durante il trattamento.
Dosaggio e Somministrazione
La dose iniziale di allopurinolo abitualmente somministrata in adulti e adolescenti di 15-18 anni di età è di 100 mg al giorno. Dopodiché, la quantità di farmaco da assumere può essere gradualmente aumentata fino al raggiungimento della dose di mantenimento ideale. Le dosi superiori a 300 mg devono essere somministrate in dosi suddivise non superiori a 300 mg alla volta.
Allopurinolo deve essere introdotto alla dose bassa, per esempio 100 mg/die, allo scopo di ridurre il rischio di reazioni avverse e la dose deve essere aumentata soltanto se la risposta degli urati sierici non è soddisfacente. In assenza di dati specifici, deve essere usata la dose più bassa in grado di produrre una riduzione soddisfacente dell'urato.
Al fine di aumentare la tollerabilità a livello gastrointestinale, si consiglia di assumerlo dopo un pasto. Sarà il medico a stabilire per quanto tempo il paziente deve assumere l'allopurinolo.
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È importante assicurare un'adeguata idratazione per mantenere la diuresi ottimale e tentare l'alcalinizzazione dell'urina per aumentare la solubilità dell'urato/acido urico urinario. Un'adeguata idratazione, al fine di mantenere una diuresi ottimale, facilita l'escrezione dell'allopurinolo e dei suoi metaboliti.
Nei pazienti con compromissione epatica è necessario ridurre le dosi. I pazienti con compromissione renale o compromissione epatica devono assumere dosi ridotte.
Dal momento che l'allopurinolo ed i suoi metaboliti vengono eliminati attraverso il rene, in caso di scarsa funzionalità di questo organo, si può verificare un prolungamento dell'emivita plasmatica del farmaco. In questo caso, è consigliabile iniziare il trattamento con una dose di 100 mg/die, aumentandola solo se i livelli sierici o urinari di urato non sono ridotti in modo adeguato.
Dal momento che l’allopurinolo ed i suoi metaboliti sono eliminati attraverso la dialisi renale, nei pazienti sottoposti ad emodialisi due o tre volte la settimana è consigliabile una dose di 300-400 mg di Zyloric, immediatamente dopo ogni dialisi.
Effetti Collaterali
L'allopurinolo è generalmente ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti, ma come tutti i farmaci può causare effetti collaterali che variano da lievi a più significativi. Gli effetti indesiderati più comuni riguardano l'apparato digerente e includono nausea, vomito, diarrea e dolori allo stomaco, soprattutto durante le prime settimane di trattamento.
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La gestione degli effetti collaterali dell'allopurinolo richiede un approccio attento che bilanci i benefici del trattamento con i possibili rischi, sempre sotto supervisione medica. Benché l'allopurinolo sia ben tollerano nella stragrande maggioranza dei casi, esso è comunque in grado di causare effetti collaterali, anche se non tutti i pazienti li manifestano, o li manifestano in egual misura. Ad ogni modo, di seguito verranno elencati alcuni dei principali effetti collaterali che potrebbero manifestarsi durante il trattamento con allopurinolo.
Come tutti i medicinali, anche allopurinolo può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Occasionalmente allopurinolo può avere un effetto sul sangue, e questo si può manifestare come maggiore facilità di contusione, o si può sviluppare mal di gola o altri segni di infezione. Questi effetti generalmente si verificano in persone con problemi di fegato o renali.
Sono state riportate reazioni avverse quali sonnolenza, vertigini ed atassia in pazienti che assumevano allopurinolo.
Di frequente, l’eruzione rash può comprendere ulcere della bocca, gola, naso, genitali e congiuntivite (occhi rossi e gonfi). Queste reazioni cutanee gravi sono spesso precedute da sintomi simili a quelli dell’influenza come febbre, mal di testa, dolori diffusi (definiti sintomi simil-influenzali). Il rash può progredire con la comparsa di vescicole diffuse ed esfoliazione della pelle. Queste reazioni cutanee serie possono essere più comuni in persone di origine cinese Han, tailandese o coreana.
I pazienti devono essere informati riguardo i segni e i sintomi e monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Il rischio più alto di insorgenza di SJS e TEN si ha nelle prime otto settimane di trattamento. I migliori risultati nella gestione della SJS e della TEN si ottengono con una diagnosi precoce e l’immediata interruzione della terapia con qualsiasi farmaco sospetto.
Le reazioni da ipersensibilità all’allopurinolo (per esempio rash cutaneo progressivo, spesso con vesciche o lesioni della mucosa) possono manifestarsi in modi molto diversi, e comprendono l’esantema maculo-papulare, la sindrome da ipersensibilità (nota anche come DRESS), la sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (SJS/TEN). Se tali reazioni si verificano in qualunque momento durante il trattamento, l’allopurinolo deve essere sospeso immediatamente.
Interazioni Farmacologiche
L'allopurinolo può interagire con diversi farmaci, modificandone l'efficacia o aumentando il rischio di effetti collaterali. È quindi fondamentale informare il medico di tutti i farmaci che si stanno assumendo prima di iniziare il trattamento con allopurinolo.
- 6-mercaptopurina e azatioprina: nella somministrazione concomitante con allopurinolo, la dose di 6-mercaptopurina o azatioprina deve essere ridotta al 25% della dose normale. L'allopurinolo è un inibitore della xantina ossidasi e neutralizza l'inattivazione metabolica dell'azatioprina e della 6-mercaptopurina.
- Vidarabina (adenina arabinoside): le evidenze indicano che l'emivita plasmatica della vidarabina aumenta in presenza di allopurinolo.
- Salicilati e agenti uricosurici: l'ossipurinolo, il maggiore metabolita dell'allopurinolo e di per sé terapeuticamente attivo, viene escreto attraverso i reni in modo simile agli urati. Pertanto, i farmaci con attività uricosurica come probenecid, o dosi elevate di salicilato, possono accelerare l'escrezione dell'ossipurinolo.
- Clorpropamide: se l'allopurinolo viene somministrato in concomitanza con la clorpropamide in caso di ridotta funzionalità renale, vi può essere un aumento del rischio di prolungata attività ipoglicemica in quanto l'allopurinolo e la clorpropamide possono competere per l'escrezione nel tubulo renale.
- Anticoagulanti cumarinici: sono stati riportati rari casi di aumentato effetto di warfarin e altri anticoagulanti cumarinici quando co-somministrati con allopurinolo.
- Teofillina: sono stati segnalati casi di inibizione del metabolismo della teofillina. Il meccanismo di interazione può essere spiegato con il fatto che la xantina ossidasi è coinvolta nella biotrasformazione della teofillina nell'uomo.
- Ampicillina/Amoxicillina: è stato segnalato un aumento della frequenza di eruzioni cutanee in pazienti che assumono ampicillina, o amoxicillina, insieme all'allopurinolo rispetto ai pazienti che non assumono entrambi i farmaci. La causa dell'associazione riportata non è stata stabilita.
- Citostatici: con la somministrazione di allopurinolo e citostatici (ad es. ciclosporina, i casi segnalati indicano che le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina possono aumentare nel corso del trattamento concomitante con allopurinolo.
- Didanosina: nei volontari sani e nei pazienti affetti da HIV che assumono didanosina, i valori Cmax e AUC di didanosina nel plasma sono risultati pressoché raddoppiati in seguito al trattamento concomitante con allopurinolo (300 mg al giorno), ma senza interferenze sull'emivita terminale. In generale, la somministrazione concomitante di questi 2 farmaci non è raccomandata.
- Alluminio idrossido: se è assunto contemporaneamente alluminio idrossido, allopurinolo può avere un effetto attenuato.
Con la somministrazione di allopurinolo e citostatici, si verifica discrasia ematica più frequentemente di quando questi principi attivi sono somministrati da soli.
Sono stati segnalati rari casi di aumento dell’effetto del warfarin e di altri anticoagulanti cumarinici quando somministrati contemporaneamente ad allopurinolo.
In caso di cosomministrazione di Zyloric, ampicillina o amoxicillina è stato descritto un aumento della frequenza delle reazioni cutanee. La causa di questa associazione non è nota.
La concentrazione plasmatica di ciclosporina potrebbe essere aumentata durante il trattamento concomitante con allopurinolo.
L'uso concomitante di Zyloric e diuretici tiazidici può contribuire all'aumento della tossicità da allopurinolo in alcuni pazienti.
Avvertenze Speciali
In alcuni pazienti con malattie renali preesistenti o con bassa clearance degli urati, è stato riscontrato un aumento dell'azotemia (livelli di azoto nel sangue) durante la terapia con Zyloric. Pertanto, i pazienti con alterata funzione renale dovrebbero essere accuratamente osservati all'inizio della somministrazione di Zyloric.
In pazienti con ridotta funzionalità epatica o renale va impiegato un dosaggio ridotto.
Un aumento dei valori di TSH (>5.5 μIU/mL) è stato osservato in pazienti in trattamento a lungo termine con allopurinolo.
All’inizio del trattamento con Zyloric può presentarsi un attacco acuto di gotta anche in soggetti normouricemici, probabilmente a causa della mobilizzazione degli urati dai depositi tissutali che causa la fluttuazione del livello ematico di acido urico.
Allopurinolo e HLA-B*5801
È stato dimostrato che l'allele HLA-B*5801 è associato al rischio di sviluppare la sindrome da ipersensibilità correlata all'allopurinolo e la SJS/TEN.
La frequenza dell’allele HLA-B*5801 varia ampiamente tra le popolazioni: fino al 20% nella popolazione cinese Han, 8-15% nella popolazione tailandese, circa il 12% nella popolazione coreana e 1- 2% nei soggetti di origine giapponese o Europea.
Lo screening di HLA-B*5801 deve essere preso in considerazione prima di iniziare il trattamento con allopurinolo in sottogruppi di pazienti in cui la prevalenza di questo allele è elevata. Se il paziente è un portatore noto del polimorfismo HLA-B*5801 (soprattutto in coloro che sono di origine cinese Han, tailandese o coreana), allopurinolo non deve essere iniziato salvo che non vi siano altre opzioni terapeutiche ragionevoli e si ritenga che i benefici superino i rischi.
Gravidanza e Allattamento
Non vi sono evidenze sufficienti sulla sicurezza dell'Allopurinolo in gravidanza. Allopurinolo ed il suo metabolita oxipurinolo sono escreti nel latte materno. Pertanto, l'allopurinolo non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che non sia assolutamente necessario. Allopurinolo non è raccomandato durante l'allattamento con latte materno.
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