Nella pratica clinica, la maggior parte degli esami PET è effettuata utilizzando il 18F-Fluoro-deossiglucosio (FDG), un radioisotopo positrone emittente che ha un’emivita di circa 111 minuti. Questo radioisotopo è prodotto con un ciclotrone in centri ospedalieri o industrie specializzate che lo distribuiscono ai laboratori di medicina nucleare dotati di apparecchiatura PET.
L’FDG è un analogo del glucosio, pertanto è trasportato all’interno della cellula e fosforilato dall’esochinasi a FDG-6-P. Questo composto però non è riconosciuto né dalla glucosio-6-P-deidrogenasi né dalla glucosio-6-P-isomerasi pertanto non è possibile una sua ulteriore metabolizzazione. In aggiunta, la via di ritorno attraverso la glucosio-6-fosfatasi è molto lenta e la permeabilità della membrana cellulare per gli esoso-fosfati è scarsa, ne risulta l’intrappolamento del radiofarmaco nella sede di concentrazione.
Fisiologica Concentrazione di FDG
Tutti gli organi utilizzano il glucosio pertanto presentano una fisiologica concentrazione di FDG, anche se l’accumulo del tracciante è più elevato nel tessuto cerebrale e miocardico. Le immagini PET consentono la fisiologica visualizzazione dei reni e delle vie urinarie: il FDG è filtrato dai glomeruli anche se i tubuli renali non sono capaci di riassorbirlo, ne risulta una rapida clearance che migliora il rapporto segnale/fondo.
Considerazioni nei Pazienti Diabetici
Particolare attenzione deve essere rivolta ai pazienti diabetici, nei quali l’elevata glicemia determina una competizione tra glucosio nativo ed il FDG radioattivo che risulta spiazzato con possibili falsi negativi causati dalla ridotta captazione del tracciante da parte delle lesioni tumorali già sature di glucosio nativo. Recenti studi dimostrano come valori di glicemia > 140 mg/dl riducono significativamente la sensibilità dell’esame.
SUV (Standardized Uptake Value)
Questo valore esprime il rapporto tra la quantità di tracciante concentrata in un organo o in corrispondenza di una lesione e la quantità di tracciante che ipoteticamente sarebbe presente in una regione di pari volume se il FDG fosse distribuito omogeneamente all’intero corpo. Pertanto un SUV > 1 indica preferenziale accumulo lesionale, al contrario un SUV< 1 indica un ridotto accumulo rispetto a quello che potrebbe essere considerata una concentrazione radioattiva del fondo.
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Le modalità di calcolo del SUV non sono del tutto standardizzate e questo può indurre ad errori di interpretazione dei risultati della PET. Le variazioni possono dipendere dall’utilizzo di differenti apparecchi PET-TC, da differenti programmi di ricostruzione delle immagini, da diverse condizioni fisiopatologiche dell’individuo al momento dell’iniezione, dalle corrette procedure di preparazione del paziente e somministrazione dell’isotopo, dal tempo trascorso tra la somministrazione e l’inizio dell’acquisizione delle immagini.
In alternativa la captazione delle lesioni neoplastiche, espressione di elevato metabolismo ed aggressività biologica del tumore, può essere determinata mediante un’analisi qualitativa delle immagini che tenga conto di molteplici parametri biologici.
Falsi Positivi e Processi Flogistici
Nella refertazione critica di un esame PET-TC bisogna sapere che non tutte le neoplasie hanno elevato consumo glucidico. I processi flogistici, granulomatosi ed infettivi caratterizzati dalla presenza di cellule immunocompetenti attivate, in particolare leucociti e/o macrofagi, sono frequente causa di “falsi positivi” correlati all’elevato utilizzo di glucosio distrettuale.
Infatti i leucociti, specie i neutrofili, costituiscono gli avamposti di ogni risposta infiammatoria, questi migrano per diapedesi nella sede di infezione/flogosi dove, una volta attivati, mostrano un notevole aumento dell’attività metabolica, superiore a quella di altre linee cellulari. Questo fenomeno corrisponde ad un elevato consumo distrettuale di glucosio, quindi di FDG, rilevato dalla PET-TC.
Il FDG si accumula anche nelle condizioni di flogosi peritumorale, questo elemento può migliorare la localizzazione di piccole lesioni neoplastiche. L’utilizzo combinato delle informazioni PET e TC, in particolare mediante acquisizioni con apparecchiature ibride, migliora la specificità della FDG in molte di queste condizioni patologiche.
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In ogni caso tutte le immagini PET, TC e di fusione ricostruite sui vari assi devono sempre essere correlate al quadro clinico e di laboratorio del paziente. Per aumentare la nostra accuratezza diagnostica è necessaria un’attenta selezione del paziente da sottoporre all’indagine; possiamo affermare che il clinico prima di richiedere una PET-TC deve sempre partire da una valutazione clinico - anamnestica rigorosa che definisca la probabilità pre-test di quel paziente di avere una patologia maligna e/o benigna, una ripresa o remissione metabolica di malattia in un determinato distretto corporeo.
Evoluzioni della tecnica PET
La PET (acronimo inglese che sta per positron emission tomography, tomografia a emissione di positroni in italiano) è una tecnica diagnostica di medicina nucleare che comporta la somministrazione per via endovenosa di una sostanza normalmente presente nell'organismo (per lo più glucosio, ma anche metionina o dopamina). La sostanza è marcata con una molecola radioattiva (nel caso del glucosio, il Fluoro 18) e il tomografo PET rileva la distribuzione di queste sostanze nell’organismo. Poiché i tumori sono particolarmente avidi di glucosio, la PET, mostrando l’accumulo di questo zucchero, è molto utile per verificare la presenza di metastasi, una variazione nelle dimensioni della massa tumorale e in alcuni casi per confermare una diagnosi di tumore. La sostanza tracciante, detta radiofarmaco, una volta immessa in circolo andrà a depositarsi nelle cellule che sono in grado di captarla.
È dunque un esame funzionale, molto importante per valutare l’efficacia di una terapia oncologica, in quanto l'assenza di accumulo di glucosio radiomarcato in una sede in cui era stato identificato in precedenza, indica che il trattamento in corso è efficace. La PET si presta anche a combinazioni con altri esami radiologici (tomografia computerizzata - TC o risonanza magnetica nucleare - RMN) quando le condizioni cliniche lo richiedono: si parla in questi casi di PET/TC e PET/RMN. In particolare, nell’imaging oncologico pediatrico, visto che i bambini sono più suscettibili alle radiazioni, la necessità di ridurre l’esposizione può essere ottenuta tramite una combinazione di più studi di imaging. Si è così passati a un uso maggiore della PET/RM come alternativa più sicura, dato che espone a circa il 70% di radiazioni in meno rispetto alla PET/TC.
Sono infatti disponibili nuove tecnologie combinate, come la PET/CT (combinazione tra PET e tomografia computerizzata) e la PET/MRI (combinazione tra PET e risonanza magnetica) che sono in grado di fornire immagini più dettagliate, migliorando significativamente la precisione diagnostica. L'integrazione dell'intelligenza artificiale con queste tecniche di imaging consente inoltre ai medici di analizzare le immagini in modo più accurato e di predire con maggiore affidabilità la progressione della malattia e la risposta ai trattamenti.Sono stati introdotti anche scanner per eseguire la PET a campo totale (Whole-Body Scanner), che consentono di acquisire immagini dell'intero corpo del paziente in un'unica scansione. Questa innovazione riduce significativamente i tempi di acquisizione delle immagini e la dose di radiazioni somministrata, rendendo questa tecnica diagnostica più sicura per i pazienti. Nel caso di pazienti in età pediatrica, è possibile inoltre evitare la sedazione. Tecnologie simili, come la Whole-Body MRI (WB-MRI), offrono ulteriori vantaggi diagnostici perché consentono di analizzare l’intero corpo del paziente senza l'uso di radiazioni ionizzanti. Gli studi più recenti dimostrano che questa tecnica è altamente specifica per la rilevazione di metastasi ossee e altre patologie oncologiche, con una sensibilità comparabile a quella della PET/CT.
Nuovi radiofarmaci
Sono inoltre disponibili nuovi radiofarmaci che estendono le applicazioni della PET, rendendola una tecnica diagnostica sempre più precisa e mirata. Tra questi ci sono:
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- 68Ga-PSMA (antigene prostatico specifico di membrana): si tratta di un tracciante particolarmente utile per definire la stadiazione dei tumori prostatici ad alto rischio e per rilevare recidive nei pazienti già trattati. Questo tracciante consente inoltre di identificare metastasi anche in fase precoce. Studi recenti hanno infatti dimostrato che il 68Ga-PSMA è più sensibile e specifico rispetto ad altri radiofarmaci, soprattutto nel rilevare la presenza di metastasi linfonodali e ossee;
- 68Ga-DOTATATE: un radiofarmaco specifico per la diagnosi, la stadiazione e il monitoraggio dei tumori neuroendocrini (NET), che consente di rilevare in maniera più accurata anche tumori di piccole dimensioni o con bassa espressione recettoriale.
Chi può fare l'esame?
L'esame ha una controindicazione assoluta per le donne in gravidanza o in allattamento. Inoltre, le persone che hanno eseguito trattamenti radioterapici da meno di 3 mesi e coloro che hanno subito interventi chirurgici o procedure invasive da meno di un mese devono dichiararlo prima dell'esame, per agevolare l'interpretazione del risultato.Per i pazienti con diabete conclamato e in terapia ipoglicemizzante è raccomandata una valutazione da parte del medico prima dell'eventuale esecuzione dell'esame, in quanto è prevista la somministrazione di glucosio.Grazie a scanner più avanzati, oggi la PET prevede l’utilizzo di quantità ridotte di radiazioni, rendendo l’esame più sicuro e con meno effetti collaterali per i pazienti.
Preparazione all'esame
Per eseguire la PET è necessario il digiuno da cibi zuccherati (dolci, biscotti, brioches e frutta) da almeno 6 ore. È preferibile astenersi dall'attività fisica intensa nelle ore precedenti l'indagine. È bene inoltre assumere liquidi in abbondanza (acqua, tè non dolcificato eccetera) per ottenere una buona idratazione.
Per eseguire una PET generalmente non è necessario farsi accompagnare. L'esame, infatti, non incide sulla capacità di guidare i veicoli, salvo nei rarissimi casi in cui venga usato un sedativo.
No. L'esame comporta soltanto un’iniezione endovenosa di una piccola quantità di glucosio radiomarcato, solitamente preceduto dal test della glicemia.Il radiofarmaco viene somministrato per via endovenosa: bisogna quindi attendere circa 45 minuti prima di sottoporsi all’esame, cercando di riposare, stare tranquilli e rilassare la muscolatura.
Rischi
A oggi sono note alcune reazioni allergiche ai radiofarmaci impiegati nell'esame che generano sintomi come prurito, edema ed esantemi. Sono comunque tutte gestibili con l'intervento del medico, sempre presente durante l'esame.
La PET impiega sostanze radiomarcate con radioisotopi che emettono positroni. La dose di irradiazione è equivalente circa a quella che si assume quando si esegue una TAC.
Durata dell'esame
Il tempo per eseguire l’indagine vera e propria (acquisizione) varia tra 20 e 30 minuti a seconda del segmento del corpo da esaminare.La durata dell’intera procedura, dalla somministrazione del radiofarmaco alla fine dell’esame (compresa l’attesa precedente all'esame), varia da 2 a 3 ore.
Terminato l'esame, dopo che il medico ne avrà valutata la corretta esecuzione, è possibile tornare a casa.
Si può tornare alla vita di tutti i giorni, ma con qualche accortezza da osservare nelle 4-5 ore successive all'esecuzione dell'esame: è bene evitare il contatto con donne in gravidanza e bambini piccoli, prima che la radioattività sia scomparsa dall’organismo.
L’esame è stato eseguito a digiuno con tecnica PET/TAC 60 minuti dopo la somministrazione endovenosa di 18F-FDG. sono state acquisite immagini della distribuzione del tracciante di vitalità tumorale dalla base cranica alla radice degli arti inferiori per una durata di 20 min circa. L‘indagine PET/TAC ha dimostrato la presenza di focalità ipermetabolica localizzata in ambito addominale in regione iliaca sx di verosimile pertinenza di ansa dell’ileo (SUV max 7.3) che non appare di univoca interpretazione (reperto aspecifico?
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