L’obesità grave è una patologia che ha gravi conseguenze per la salute.
Come per ogni altra patologia, anche per il trattamento dell’obesità grave esistono linee guida nazionali e internazionali e criteri che devono essere rispettati.
Inoltre, l’idoneità alla chirurgia bariatrica viene valutata per i pazienti obesi che hanno intrapreso, ma senza risultati, almeno un percorso di tipo dietetico-comportamentale.
Non tutti i pazienti con obesità sono candidabili all’intervento chirurgico bariatrico, la cui indicazione dipende da alcuni criteri di idoneità e dalla valutazione del team di specialisti.
Il Percorso Pre-Operatorio: Valutazioni e Accertamenti
Il percorso pre-operatorio inizia con la visita di chirurgia bariatrica in cui lo specialista inquadra il paziente e valuta i criteri di candidabilità alla chirurgia bariatrica.
Leggi anche: Funzionamento della Sleeve Gastrectomy
Durante la visita, il chirurgo stabilisce il livello di obesità, raccoglie i dati clinici e procede alla valutazione del rischio chirurgico, sulla base delle patologie (comorbidità) presenti contemporaneamente all’obesità.
Sulla base di queste valutazioni, il chirurgo descrive al paziente le diverse opzioni chirurgiche, e prescrive eventuali esami del sangue e accertamenti internistici per completare il quadro clinico (per esempio valutazione pneumologica, endocrinologica o cardiologica, ecografia addominale).
Vengono abitualmente proposti accertamenti per escludere la presenza di malattie a carico dello stomaco, per esempio Rx tubo digerente o gastroscopia.
Consulenza Dietistico-Nutrizionale e Psicologica
La valutazione dietistico-nutrizionale è un momento fondamentale del percorso pre-operatorio.
Si tratta di un colloquio in cui lo specialista raccoglie informazioni sulle diete già seguite e sui motivi del loro fallimento, e chiede al paziente di tenere un diario alimentare dettagliato di almeno 7 giorni che permetterà di rilevare le abitudini del paziente.
Leggi anche: Dieta post-operatoria Sleeve Gastrectomy: cosa mangiare
Per stabilire l’idoneità all’intervento bariatrico è importante anche la consulenza psicologica, al fine di escludere la presenza di psicopatologie gravi.
Si tratta di un colloquio e eventuale compilazione di questionari, che hanno lo scopo di testare anche il grado di motivazione del paziente perdere peso e di seguire il programma previsto dopo l’intervento.
Valutazione Finale e Informazioni al Paziente
Una volta conclusi tutti gli accertamenti, gli specialisti del centro di Chirurgia Bariatrica si riuniscono per valutare la candidabilità o meno del paziente al trattamento bariatrico e scegliere il tipo di eventuale intervento più indicato.
Segue un controllo chirurgico di rivalutazione in cui il paziente viene informato: se è risultato candidabile, riceverà le informazioni sulla procedura chirurgica proposta e sulle successive visite (visita anestesiologica, cardiologica, ad esempio) ed eventuali ulteriori esami necessari alla preparazione all’intervento.
Linee Guida Internazionali e Criteri di BMI
La pietra miliare delle linee guida internazionali per la terapia chirurgica dell’obesità è rappresentata dalla Consensus Development Conference del National Institutes of Health (1991).
Leggi anche: Sleeve Gastrectomy: perché non funziona?
Nel corso di questi ultimi anni le linee guida sono sostanzialmente rimaste invariate, fatte salve le eccezioni relative all’età, sia in termini di riduzione, al di sotto dei canonici 18 anni, sia in termini di incremento, in linea di massima fino all’età di 60 anni (dai dati del Registro Nazionale della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità si evince che solo circa il 2% dei pazienti operati ha un’età variabile dai 60 ai 65 anni e solo circa lo 0,5% un’età superiore ai 65 anni).
Il merito sostanziale ed incontrovertibile delle prime linee guida è stato l’introduzione di un criterio di BMI minimo (superiore a 40 o tra 35 e 40 in presenza di almeno una comorbidità, correlata all’obesità e suscettibile di miglioramento o guarigione per la perdita di peso), al di sotto del quale la terapia chirurgica non avrebbe dovuto essere presa in considerazione.
Questo criterio enunciato nel 1991 dalla National Institutes of Health Consensus (NIH), è stato più volte ribadito: nel 1995 e nel 1997 dalla International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO), nel 1997 dall’American Society of Bariatric Surgery (ASBS), nel 2000 dalla Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), nel 2000 dalla IFSO, nel 2002 dall’American Gastroenterological Association (AGA), nel 2004 dalla Consensus dell’ASBS, nel 2005 dall’European Association of Endoscopic Surgeons (EAES).
Criteri leggermente più restrittivi (BMI sempre superiore a 40) sono suggeriti nel 2001 dall’American College of Preventive Medicine (ACPM), nel 2005 (con almeno una comorbidità) e nel 2006 (anche senza comorbidità) dall’American College of Physicians (ACP).
Viceversa, l’ASBS, nel 2004, e l’EAES, nel 2005, avanzano la possibilità che, per casi selezionati e solo in trial controllati randomizzati, possa prendersi in considerazione la terapia chirurgica anche in pazienti con un BMI compreso tra 30 e 35.
Ulteriori Raccomandazioni
L’ASBS, nel 1997, sottolinea, ulteriormente, la necessità che il paziente sia ben informato, motivato e che abbia un rischio operatorio accettabile.
L’IFSO, nel 2000, raccomanda di accertare la capacità del paziente a sottoporsi ai dovuti programmi di follow-up.
L’EAES, nel 2005, suggerisce, ancora una volta, come non sia possibile fissare un’età limite, quantunque sembri ragionevole il limite dei 60 anni nella massima parte dei casi.
Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG)
Si sono, di fatto, del tutto recentemente (Atene, 22-24 Settembre 2006) conclusi i lavori del Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG), una Commissione congiunta IFSO - EASO (European Association for the Study of Obesity) composta da Basdevant (F), Fried (CZ), Greve (NL), Hainer (CZ), Horber (CH), Mathus-Vliegen (NL), Scopinaro (I), Steffen (CH) e Tsigos (GR), che ha elaborato una serie di recommendations, relative alle indicazioni, alle controindicazioni, alla valutazione preoperatoria, al trattamento preoperatorio, alle tecniche chirurgiche, al follow-up, ecc.
E’ presumibile e sperabile che questo documento sarà discusso con l’ASBS e con l’ACS (American College of Surgeons) per concordare, unanimemente, delle vere e proprie guidelines mondiali.
Per quanto concerne, più specificamente, i lavori di questa Commissione circa le indicazioni alla chirurgia bariatrica, vengono riconfermati i limiti relativi al BMI (40 o 35 con comorbidità gravi) ed all’età (18-60 anni).
Viene specificato, però, che il BMI di riferimento è quello iniziale, nel senso che un calo ponderale ottenuto con un trattamento preoperatorio non rappresenta una controindicazione alla chirurgia bariatrica prevista, anche se il BMI raggiunto è inferiore a quelli accennati, e che la chirurgia bariatrica è altrettanto indicata nei pazienti che hanno avuto un sostanziale calo ponderale in seguito al trattamento conservativo ma che abbiano iniziato a riprendere peso.
In buona sostanza, il BMI minimo per essere candidabile alla chirurgia bariatrica non è tanto quello attuale, quanto il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica.
Nei pazienti anziani e nei pazienti ad alto rischio è indispensabile una valutazione estremamente dettagliata del singolo caso (aumentato rischio operatorio, costi/benefici non definibili, qualità della vita, ecc.).
Nella Consensus non venne fornita alcuna raccomandazione per gli adolescenti per l’assenza di studi sufficienti, ma è necessario valutare la prossimità alla statura adulta o maturazione scheletrica raggiunta.