L'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è una condizione comune nei lattanti, caratterizzata da una reazione immunitaria avversa alle proteine presenti nel latte vaccino. Questa reazione può manifestarsi con diversi sintomi, che variano da lievi a gravi, e può influenzare diversi sistemi del corpo.
Epidemiologia e Patogenesi
L’epidemiologia della PA nei diversi studi presenti in letteratura varia ampiamente probabilmente a causa delle differenze nella metodologia di identificazione dei casi. Uno studio prospettico di coorte condotto negli Stati Uniti, ha dimostrato che il 64% dei bambini con sanguinamento rettale presentava PA, diagnosi basata sul referto istologico della biopsia ottenuta tramite sigmoidoscopia flessibile.
La PA è solitamente classificata tra le allergie alimentari non-IgE-mediate anche se l’esatto meccanismo immunologico non è stato ancora chiarito. Una mancata tolleranza immunologica ad antigeni alimentari sembra giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo della PA. L’induzione della tolleranza orale ad alimenti dipende da diverse cellule del sistema immunitario.
Ruolo del Microbiota Intestinale
Anche il microbiota intestinale è stato studiato come fattore di rischio coinvolto nella patogenesi dello sviluppo della PA. Uno studio ha confrontato il microbiota intestinale e le IgA secretorie presenti nelle feci di 15 lattanti esclusivamente allattati al seno con ematochezia vs le feci di 15 lattanti esclusivamente allattati al seno senza ematochezia (pazienti sani). Tutti i pazienti erano nati da parto vaginale. È stato osservato come il Bacterioides fragilis era maggiormente rappresentato nelle feci dei pazienti sani rispetto a quelli con ematochezia (p < 0,05). Nei pazienti sani l’Escherichia coli è la specie predominante, mentre nei pazienti con ematochezia è la Klebsiella (p < 0,05). La concentrazione di IgA secretorie era alta in un terzo dei pazienti sani.
Recentemente è stato studiato il ruolo delle formule ipoallergeniche addizionate con ceppi di probiotici; in particolare, Baldassarre et al. hanno studiato Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) addizionato a una formula di caseina estensivamente idrolizzata (EHCF) in pazienti con ematochezia in confronto a una formula di caseina idrolizzata non addizionata a LGG. Inoltre, uno studio ha preso in esame l’effetto del trapianto del microbiota intestinale (FMT) di pazienti sani in pazienti affetti da PA. Dopo il trattamento con FMT, le manifestazioni cliniche in 17 pazienti con PA sono migliorate entro 2 giorni e non si è presentata alcuna recidiva nei successivi 15 mesi. Nelle feci dei pazienti con PA, dopo il FMT, i Proteobacteria si sono ridotti mentre i Firmicutes sono aumentati (rappresentando la percentuale maggiore del microbiota intestinale).
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Sintomi della Colite Allergica
La manifestazione clinica principale della PA è rappresentata dalla presenza di sangue rosso vivo (ematochezia) con o senza muco misto a feci, con o senza diarrea in lattanti apparentemente sani, che crescono regolarmente. Una minoranza di pazienti può inoltre presentare conati di vomito, rifiuto del cibo e irritabilità, dolore addominale, dolore alla defecazione e flatulenza.
Sebbene la PA si manifesti nella maggior parte dei casi in lattanti nei primi mesi di vita, essa può manifestarsi in bambini più grandi come dimostra lo studio di Ravelli et al. Tra le comorbidità atopiche, l’eczema è presente dal 22 al 52% dei pazienti affetti da PA.
Nei bambini allattati al seno, il latte vaccino è l’antigene alimentare che più comunemente è associato a PA, ma anche altri alimenti come soia, uovo, mais, grano possono essere implicati nello sviluppo delle manifestazioni cliniche. Inoltre, dal 5 al 42% dei pazienti presenta più di un antigene alimentare scatenante.
Diagnosi Differenziale
È fondamentale distinguere la colite allergica da altre condizioni che possono causare sintomi simili, tra cui:
- Ragadi anali.
- Invaginazione.
- Enteriti infettive.
- Diverticolo di Meckel.
- Sindrome enterocolitica indotta dalle proteine alimentari (FPIES).
- Enteropatia indotta dalle proteine alimentari (FPE).
- Gastroenterite eosinofilica.
- Enterocolite necrotizzante.
- Malattia infiammatoria cronica intestinale a esordio precoce.
Diagnosi
La diagnosi di PA è quasi sempre clinica, basata sulla presenza di sintomi tipici che si risolvono con l’eliminazione dalla dieta dell’antigene trigger.
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Esami di Laboratorio
Gli esami ematici possono essere di supporto alla diagnosi di allergia non-IgE-mediata, sebbene i risultati non siano patognomonici. L’emocromo può rilevare anemia in caso di sanguinamento cronico e ipereosinofilia periferica. Inoltre, in alcuni casi, è possibile riscontrare ipoalbuminemia con iperproteinemia e un aumento delle IgE totali. L’emocromo può essere utile eseguirlo in caso di ematochezia persistente da almeno un mese come suggerito da Miceli Sopo et al.
Test Allergologici
I test allergologici che includono skin prick test (SPT) e ricerca di IgE specifiche sieriche sono solitamente negativi e quindi non sono raccomandati in pazienti con il sospetto di PA al momento della diagnosi. Purtuttavia, la sensibilizzazione allergica nella PA varia da un 10 a un 35% a seconda delle casistiche. In particolare, due studi hanno dimostrato come la sensibilizzazione verso l’alimento trigger possa essere utilizzata come fattore prognostico, infatti i pazienti con SPT positivo hanno una acquisizione di tolleranza più tardiva rispetto ai pazienti non sensibilizzati. Inoltre, un position paper dell’EAACI afferma che i test allergologici possono essere presi in considerazione negli allattati al seno con segni e sintomi associati ad allergia IgE-mediata, presenza di comorbilità come, ad esempio, la dermatite atopica e dopo un lungo periodo di eliminazione dell’alimento prima della sua reintroduzione, come già suggerito da Miceli Sopo et al. e Nowak.
Analisi delle Feci
L’analisi delle feci può mostrare la presenza di leucociti polimorfonucleati, tipicamente eosinofili, nei pazienti affetti da PA; la calprotectina fecale (CF) che rappresenta il 60% delle proteine citosoliche dei neutrofili, è un marker di infiammazione intestinale. Uno studio effettuato su 32 bambini affetti da PA da latte vaccino ha dimostrato come la CF era statisticamente più elevata nel gruppo di pazienti affetti da PA rispetto al gruppo di controllo e che questa si riduceva in maniera statisticamente significativa dopo 4 settimane dall’inizio della dieta di eliminazione. Nonostante la CF sia stata trovata essere elevata in pazienti affetti da PA, la sua utilità clinica non è stata ancora stabilita, in parte perché i livelli di CF sono generalmente più alti in bambini di età inferiore ai 6 mesi rispetto a bambini più grandi sani.
Ecografia Addominale con Ecocolordoppler
Questa viene utilizzata sempre di più per valutare l’infiammazione intestinale che causa un ispessimento della mucosa visibile all’ecografia. Un’analisi retrospettiva su 13 bambini affetti da PA mostra che il 92,3% presentava anomalie all’ecografia quali aumento della vascolarizzazione, ispessimento delle pareti intestinali soprattutto nel colon discendente e nel sigma. In questi 13 bambini è stata effettuata la colonscopia che ha mostrato alterazioni compatibili con la PA. Tutti i 13 bambini sono stati poi messi a dieta di esclusione e 7 su 13 hanno ripetuto l’ecografia addominale con ecocolordoppler che ha mostrato cambiamenti nella vascolarizzazione e nello spessore della mucosa intestinale. Visto che la fisiopatologia della PA è generalmente legata a infiammazione intestinale, l’ecografia può confermare questa infiammazione, che quando associata alla clinica può suggerire la diagnosi di PA. Nonostante ciò, le alterazioni visibili all’ecografia addominale con ecocolordoppler sono aspecifiche in quanto posso essere presenti in tutti i casi di infiammazione intestinale come, ad esempio, la colite su base infettiva. Quindi maggiori studi sono necessari per supportare l’utilizzo ecografico routinario nella diagnosi di PA.
Colonscopia o Sigmoidoscopia Flessibile con Biopsia
Non è necessaria nell’iter diagnostico usuale ma può essere utile effettuarla in pazienti con segni e sintomi atipici come la costipazione o diarrea con feci mucose senza sangue o in caso di grave sanguinamento intestinale, anemia nonostante una dieta di eliminazione oppure se dopo 72-96 ore non c’è risposta clinica alla dieta di eliminazione materna in bambini allattati al seno o dall’inserimento della formula amminoacidica in bambini allattati artificialmente. Quando viene eseguita in pazienti affetti da PA mostra un quadro aspecifico di colite con eritema ed edema della mucosa con erosioni, ulcerazioni e perdita della vascolarizzazione. Queste alterazioni endoscopiche sono solitamente confinate al colon distale sebbene possano estendersi anche prossimalmente. La biopsia tipicamente rivela un infiltrato eosinofilico, compresi ascessi eosinofilici, nella lamina propria e nella muscolaris mucosae e iperplasia linfonodulare. Dergent et al. hanno descritto un caso di PA che mostrava anche la presenza di infiltrato granulomatoso, istiociti e cellule giganti multinucleate nella sottomucosa. Sebbene le caratteristiche istopatologiche non siano patognomoniche di PA, Odze et al.
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Trattamento
L’approccio è diverso a seconda che il bambino sia allattato esclusivamente al seno o sia allattato con latte artificiale.
Bambini Allattati Esclusivamente al Seno
L’allattamento al seno deve essere incoraggiato se la madre ha la volontà di eliminare completamente l’alimento trigger dalla sua dieta. Il latte vaccino deve essere eliminato per primo dalla dieta materna così come tutti i latticini e i prodotti da forno contenenti latte. Anche il latte di altri mammiferi deve essere eliminato (ad es. capra, pecora, cammella) a causa della cross-reattività con il latte vaccino. Per bambini con segni e sintomi gravi può essere utile consigliare di utilizzare una miscela aminoacidica piuttosto che il latte materno per 3-5 giorni (tempo necessario affinché l’antigene venga eliminato dal latte materno), mentre la madre può tirarsi il latte per mantenere il riflesso di emissione di latte. Con la completa eliminazione dell’antigene alimentare trigger dalla dieta materna, l’ematochezia si risolve entro 72-96 ore, mentre il sangue occulto fecale impiega molte settimane per scomparire, la sua esecuzione può essere confondente e quindi non indicata. Il segno più tardivo a scomparire è il muco che impiega 30 giorni secondo lo studio di Uncuoglu et al. La maggior parte dei bambini allattati al seno risponde alla dieta di eliminazione del latte vaccino dalla dieta della madre, solo in pochi casi è necessaria l’eliminazione di altri antigeni alimentari. Uno studio che si discosta da questi dati è quello di Martin et al. in cui solo il 47% dei pazienti risolve le manifestazioni cliniche con la sola dieta di eliminazione per latte vaccino, il 40% risolve con l’eliminazione di latte e soia e il 13% risolve con la dieta di eliminazione per latte, uovo e soia. In altri studi è necessario eliminare altri alimenti come mais, frutta a guscio e pesce.
Alternative al Latte Vaccino
Una volta fatta la diagnosi, la terapia si basa esclusivamente sull’abolizione temporanea ma scrupolosa dalla dieta delle proteine del latte vaccino. In sostituzione del latte formulato, l’opzione migliore è quella dei latti a base di proteine fortemente idrolizzate, cioè frammentate in tanti pezzetti così piccoli da non essere riconosciuti dal sistema immunitario. In alternativa sono disponibili formule a base di aminoacidi (i singoli “mattoni” che costituiscono le proteine). La reintroduzione dovrà avvenire con tempi e modalità stabiliti dal pediatra, senza tentativi estemporanei da parte dei genitori: le eventuali reazioni, possibili per dosi anche piccolissime di proteine del latte, potrebbero da un lato essere molto pericolose per il bambino, dall’altro confondere il quadro clinico e rendere più difficile la sua interpretazione da parte del medico.
Induzione della Tolleranza
Trovano applicazione in casi particolari, soprattuto di allergia grave e persistente. Lo scopo di tale terapia è quella di indurre nel soggetto, attraverso dosi controllate e graduali, una tolleranza alle proteine del latte.
Prognosi
L’allergia regredisce entro l’anno in circa il 50% dei casi, entro i 2 anni in circa il 70% dei casi e entro i 3 anni in circa il 90% dei casi.
Prevenzione
Le allergie alimentari dei più piccoli possono essere prevenute? Si sa, per esempio, che un genitore che fuma espone a un rischio più alto il proprio figlio. Idem dicasi per le mamme che escludono il latte dalla dieta in gravidanza, se non a loro volta allergiche. Una volta venuto alla luce il neonato, infine, la migliore difesa è rappresentata dall'allattamento al seno. «Per quanto rari, questi disturbi vengono riscontrati quasi sempre nei bambini alimentati fin dai primi giorni con il latte artificiale - chiosa Miraglia Del Giudice -. L’allattamento da parte della madre è una protezione in più per le allergie alimentari. E tanto più è prolungato, meglio è».