Negli ultimi anni, la dieta chetogenica ha guadagnato popolarità come approccio nutrizionale per la riduzione del peso corporeo. Questo regime alimentare si basa su una drastica riduzione dell'apporto giornaliero di carboidrati, favorendo principalmente i grassi e, in misura minore, le proteine.
La Storia della Dieta Chetogenica
In campo clinico, il primo uso documentato della dieta chetogenica risale agli anni '20 del secolo scorso, quando Wilder ed altri la utilizzarono per controllare attacchi in pazienti pediatrici affetti da epilessia non trattabile con i farmaci allora disponibili. Questo approccio è tornato alla ribalta negli anni '90 e da allora è diventato sempre più diffuso.
Negli anni '60 e '70, con l'aumentare di soggetti sovrappeso e obesi, sono stati condotti numerosi studi sull'utilizzo di una dieta a basso contenuto calorico che potesse portare ad una rapida e significativa riduzione del peso senza intaccare la massa magra. Sono nati i vari protocolli di PSMF (Protein Sparing Modified Fast), diete caratterizzate da un apporto proteico ridotto con quasi totale assenza di carboidrati e un misurato apporto di proteine volto a ridurre al minimo la perdita di massa muscolare.
In tempi recenti, l'affermarsi della Dieta Paleo ha riportato in auge regimi alimentari a ridotto contenuto di carboidrati in grado di generare chetosi. Negli ultimi anni, si è visto un rinnovato interesse della comunità scientifica nei confronti di questo regime alimentare, con l'avvio di promettenti filoni di indagine sull'utilizzo della chetogenica oltre che per il trattamento dell'epilessia e dell'obesità anche per quello di altre patologie come certe forme tumorali, alcune patologie neurologiche come Alzheimer e Parkinson, varie forme di cefalea, il Diabete e la Sindrome Metabolica.
La Fisiologia della Dieta Chetogenica
La premessa su cui si basa la dieta chetogenica è la capacità del nostro organismo di utilizzare con grande efficacia le riserve lipidiche quando la disponibilità di carboidrati viene notevolmente ridotta. L'organismo umano dispone di diverse forme di accumulo di riserve, delle quali la più consistente è quella rappresentata dal tessuto adiposo. È evidente che le riserve di zuccheri possono garantire energia per periodi di tempo molto limitati, mentre i grassi rappresentano una riserva quasi illimitata di energia.
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Quando il glucosio è presente in quantità sufficiente, risulta essere la sorgente di energia preferita dalla maggior parte dei tessuti del corpo. La restrizione severa dell'apporto di carboidrati, attraverso l'azione su ormoni quali insulina e glucagone, promuove la mobilitazione di lipidi dai tessuti di riserva e la loro utilizzazione a scopo energetico.
Vista la scarsità di glucosio, l'acetilCoA presente viene utilizzato per la produzione di corpi chetonici, sostanze dai nomi complessi come acetone, acetoacetato e acido β-idrossibutirrico, che divengono carburante d'elezione per le cellule del Sistema Nervoso Centrale. L'effetto di risparmio delle riserve proteiche potrebbe avvenire attraverso diversi meccanismi: l'uso di proteine è rilevante nei primi giorni della dieta, ma man mano che l'organismo comincia ad utilizzare in maniera preponderante acidi grassi liberi e chetoni per le proprie esigenze energetiche la richiesta di glucosio cala drasticamente, accompagnata della riduzione dell'uso di aminoacidi a scopo energetico.
È probabilmente attraverso queste variazioni che viene a determinarsi uno degli effetti più rilevanti della dieta chetogenica: la riduzione o la totale scomparsa della sensazione di fame che è tipica della chetosi profonda, indubbiamente una situazione che meglio aiuta a sopportare le rigorose restrizioni alimentari di questa dieta.
Chetosi e Chetoacidosi
La chetosi fisiologica in un soggetto sano non va assolutamente confusa con la chetoacidosi diabetica, una condizione estremamente grave, potenzialmente fatale, che può svilupparsi in soggetti affetti da diabete di tipo I quando vengano a mancare le necessarie somministrazioni di insulina. Si tratta tuttavia di una situazione patologica che nulla ha a che fare con la chetosi che si instaura in un soggetto sano.
Quando è Indicata la Dieta Chetogenica?
Una delle applicazioni classiche della dieta chetogenica è il trattamento dell'obesità severa in soggetti accuratamente selezionati: i vantaggi sono rilevanti, per la rapidità dei risultati che accresce notevolmente la motivazione, per la riduzione della sensazione di fame tipica della chetosi, per l'effetto di risparmio sul tessuto muscolare e per la maggior aderenza al piano alimentare che risulta in genere molto facile da seguire.
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Altro importante ambito d’applicazione è quello legato alla preparazione di soggetti candidati a chirurgia bariatrica e al trattamento di soggetti che richiedano un rapido calo di peso nella preparazione ad interventi chirurgici o nel trattamento di patologie osteo-articolari in cui il peso corporeo abbia un ruolo determinante.
Alcuni studi preliminari indicano un possibile ruolo della dieta chetogenica nel trattamento di patologie del sistema nervoso come Parkinson, grazie ad una riduzione dei danni ossidativi a carico delle cellule del SNC, e Alzheimer, grazie alla capacità dei corpi chetonici di ridurre il danno cellulare. Si tratta comunque di ambiti che richiedono ulteriore e approfondita investigazione.
Studi molto promettenti sono quelli riguardanti l’applicazione della dieta chetogenica nel trattamento della sindrome metabolica, dell’iperglicemia, del diabete e della steatosi non alcolica del fegato, con miglioramenti rilevanti nel quadro clinico dei pazienti trattati.
Come Impostare una Dieta Chetogenica
La dieta chetogenica si basa sulla riduzione dell’apporto giornaliero di carboidrati al di sotto dei 30 g al giorno. Il contributo proteico viene mantenuto su valori di poco superiori a quanto indicato nelle linee guida, valori che oscillano intorno a 1-1,5 g per kg di peso corporeo, attestandosi intorno ai 50/120 grammi giornalieri a seconda delle caratteristiche del paziente.
Ovviamente le proteine devono provenire da alimenti di buona qualità: sono quindi favoriti pesce, carne, uova e yogurt, quest’ultimo in quantità limitate. L’apporto di grassi dovrebbe essere tale da garantire l’apporto calorico desiderato per il soggetto, con netta predilezione per cibi ricchi di grassi insaturi di buona qualità come olio extravergine di oliva, frutta oleosa secca e pesce. Il consumo di verdure a ridotto contenuto di zuccheri è permesso in quantità libera, mentre per verdure con un contenuto di carboidrati più elevato è previsto un tetto alle porzioni da consumare, tra i 100 e i 200g.
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A meno che non venga utilizzata per il trattamento di specifiche patologie, la dieta chetogenica non può essere protratta indefinitamente nel tempo: la maggior parte degli studi suggerisce che un piano alimentare chetogenico mirato al dimagrimento debba essere utilizzato per un periodo di 8/12 settimane.
Dieta Chetogenica e Disturbo da Alimentazione Incontrollata (BED)
Le diete chetogeniche sono schemi dietetici con alto contenuto di grassi (~60%), basso contenuto di carboidrati (~10%) e livelli moderati di proteine (~30%). Se gli individui aderiscono a questo modello dietetico, si verifica una chetosi nutrizionale che determina l’incremento della lipolisi, la riduzione della lipogenesi e l’aumento dei costi metabolici della gluconeogenesi e dell’effetto termico delle proteine (Paoli, Rubini, Volek, & Grimaldi, 2013). In alcune persone la chetogenesi sembra anche determinare a breve termine una lieve diminuzie dell’appetito e della fame e una maggiore sazietà (Gibson et al., 2015). Tali effetti hanno portato alcuni clinici a prescrivere la dieta chetogenica alle persone con obesità e BED basandosi sull’osservazione che questi pazienti riportano incapacità di sopportare l’aumento della fame, disturbi della sazietà.
Gli effetti della dieta chetogenica nei pazienti con episodi di abbuffate ed obesità sono stati valutati solo in due case studies di 3 (Carmen et al., 2020) e 5 pazienti (Rostanzo et al., 2021), che riportavano la presenza di binge-eating e food addiction. Entrambi gli studi, pur riportando un potenziale effetto benefico della dieta chetogenica sul comportamento alimentare e sulla perdita di peso a breve termine, presentano importanti limiti metodologici. Innanzitutto, le valutazioni, essendo state fatte solo a breve termine (21 settimane, 9-21 mesi), non permettono di trarre conclusioni sugli effetti a lungo termine di queste diete sul comportamento alimentare e il peso. Poi, entrambi gli studi hanno valutato la presenza di binge-eating con il questionario Binge Eating Scale (BES), che presenta molti falsi positivi, e con la Yale Food Addiction Scale (YFAS) che valuta la controversa presenza di “dipendenza” dal cibo.
Le persone con BED e obesità riportano con elevata frequenza l’adozione di una restrizione dietetica disfunzionale caratterizzata dall’adozione intermittente di regole dietetiche estreme e rigide per cercare di perdere peso e di modificare la forma del corpo che dettano cosa, quando e quanto è «permesso» o «non permesso» mangiare (Cooper, Calugi, & Dalle Grave, 2019). Sebbene nelle prime fasi di alcune diete disfunzionali (per es. le diete chetogeniche) possa verificarsi una diminuzione dell’appetito e della fame, in tempi più o meno lunghi la fame prende quasi sempre il sopravvento e si associa ad un aumento delle preoccupazioni sul cibo e sull’alimentazione che occupano progressivamente più tempo durante il giorno. Craving per i carboidrati. Effetto della violazione del controllo. È una reazione cognitivo comportamentale alla quasi inevitabile rottura «delle regole dietetiche estreme» che caratterizzano la restrizione dietetica disfunzionale.
Allo stato attuale non abbiamo dati empirici che supportino l’utilità e la sicurezza delle diete chetogeniche nel trattamento dei pazienti con BED associato all’obesità.
Cachessia e Dieta Chetogenica
La cachessia è un progressivo indebolimento dell’organismo, caratterizzato da perdita di peso e massa muscolare, ed è associata a esiti peggiori della malattia. Per valutare l’effetto di questo regime alimentare sul tumore e sull’organismo, i ricercatori hanno studiato topi di laboratorio con cachessia, sottoposti a dieta chetogenica. In estrema sintesi, le cellule del tumore muoiono a causa di un processo di morte cellulare, chiamato ferroptosi, che è innescato dai cambiamenti metabolici della dieta chetogenica.
“Il trattamento con un corticosteroide sintetico (desametasone) ritarda l’insorgenza di cachessia e migliora la sopravvivenza dei topi nutriti con dieta chetogenica, pur preservando la risposta antitumorale” hanno detto i ricercatori. “Il nostro studio ha messo in luce la necessità di valutare gli effetti di interventi sistemici sul tumore e sulla persona in toto per determinarne in modo accurato le potenzialità terapeutiche.
Dieta Chetogenica e Diabete: Evidenze Scientifiche
Recentemente è stato pubblicato un lavoro che ricapitola tutte le evidenze scientifiche riguardanti la applicazione di tale approccio per trattare le persone con diabete. I casi affetti da diabete tipo 1 trattati con dieta chetogenica in età infantile sono pochissimi: 6 di cui 3 affetti da epilessia appunto. Qualche centinaio invece le osservazioni in soggetti adulti con la stessa patologia. Il campo di applicazione più appropriato sembra essere invece quello del trattamento di soggetti con alterazioni della glicemia che precedono il diabete o nel caso del diabete tipo 2.
Qui il corpo degli studi a disposizione è molto più ampio; si tratta in vero di molti studi, ma che coinvolgevano poche decine di pazienti ciascuno. La dieta chetogenica, che è stata comparata in molti casi con la dieta standard raccomandata quotidianamente ai nostri pazienti, ha dato risultati sempre, in tutti gli studi, nettamente migliori in termini di riduzione della glicemia, del peso corporeo e migliorando persino i livelli di colesterolo.
Si sottolinea che gli inibitori della SGLT2 possono, in rarissimi casi, favorire la chetoacidosi; dunque, sarebbe quantomeno imprudente utilizzarli durante un regime alimentare chetogenico, gli stessi agonisti del recettore del GLP-1 possono dare effetti collaterali non irrilevanti in regimi alimentari sbilanciati.
Nella medicina, come nella scienza in genere, quello che oggi consideriamo essere l’assunto che più si avvicina alla verità, rimane tale fino a prova contraria. Non è escluso che un giorno studi ampi e ben strutturati possano concretare i segnali attualmente disponibili sui benefici della dieta chetogenica nella cura quantomeno del diabete tipo 2. Vale sempre la pena aspettare.
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