La dialisi è un trattamento salvavita che sostituisce in parte la funzionalità renale quando questa è gravemente compromessa. Questo processo permette di rimuovere le tossine dal sangue attraverso due metodi principali: l'emodialisi, che depura direttamente il sangue, e la dialisi peritoneale, che utilizza il liquido peritoneale e la membrana peritoneale come filtro.
L’alimentazione ha un ruolo importante in tutte le fasi dell’insufficienza renale cronica e sebbene con l’inizio della dialisi, la dieta diventi più libera, lo stesso trattamento dialitico può influenzare i fabbisogni di nutrienti. Pertanto, l’intervento dietetico ha lo scopo di limitare l’assunzione di alcuni nutrienti specifici, per evitarne l’accumulo, e allo stesso tempo di soddisfare le richieste energetiche e nutrizionali.
Nel soggetto in dialisi, è fondamentale controllare l'apporto di liquidi e la loro eliminazione. Quando i reni non funzionano correttamente, non riescono ad eliminare adeguatamente i liquidi introdotti con gli alimenti, il che può portare ad aumento di peso, aumento della pressione sanguigna e gonfiore alle gambe. Allo stesso modo, il controllo dei fluidi corporei è importante per controllare la pressione arteriosa, il buon funzionamento dell’apparato cardio-respiratorio e per tollerare meglio la seduta emodialitica.
Durante la seduta dialitica la rimozione rapida di liquidi può favorire un abbassamento della pressione, provocare crampi, aritmie etc. La nausea e l’alterata percezione del gusto che rappresentano sintomi frequenti possono indurre riduzione dell’appetito nel paziente dializzato. Inoltre, durante il trattamento dialitico è possibile andare incontro a malnutrizione, inadeguata introduzione di nutrienti e malattie concomitanti.
Per la gestione ottimale della persona in emodialisi è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente. Pertanto quelle di seguito fornite rappresentano solo indicazioni di massima - basate sulle Linee-Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica. La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico. Questi consigli dovranno essere tassativamente approvati ed adattati alla situazione individuale da parte del Nefrologo Curante.
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Fabbisogno Energetico e Proteico
Il fabbisogno energetico in emodialisi non cambia rispetto al fabbisogno di un soggetto sano; è comunque determinante per mantenere positivo il bilancio dell’azoto. Tutte le Linee Guida concordano nello stabilire di introdurre 35 Kcal/Kg di peso ideale, ridotte a 30 Kcal/Kg di peso ideale se il soggetto ha più di 60 anni o se è sedentario. A differenza di quanto raccomandato nei pazienti con insufficienza renale non in trattamento dialitico, l’apporto proteico nel paziente dializzato non deve essere limitato. L’apporto proteico necessario per garantire un bilancio azotato positivo o in pareggio deve essere di circa 1-1,2 grammi di proteine per Kg di peso ideale.
Controllo di Fosforo, Sodio e Potassio
È essenziale controllare la quantità di fosforo assunta. Fare attenzione anche al sodio, presente in grandi quantità in diversi alimenti. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia per la popolazione, in generale, di non superare i 5 g di sale (cloruro di sodio) al giorno. Il potassio è un sale minerale che deve essere assunto in quantità limitate.
Alimenti e Consigli Specifici
- Prodotti vegetali (frutta e verdura): Sono importanti per il loro contenuto in fibra e micronutrienti ma vanno assunti con moderazione per il loro contenuto in potassio. Non vanno affatto eliminate bensì assunte a porzioni dimezzate ad ogni pasto (esempio: mezza mela, mezza pera o N° 2 mandarini piccoli…).
- Legumi: Sono una buona fonte proteica da associare ai cereali per ottenere un ottimo piatto unico (es pasta e fagioli, 1-2 volte a settimana) escludendo però altri alimenti proteici all’interno dello stesso pasto.
- Acqua e bevande: Vanno assunte in quantità controllata secondo le indicazioni dello specialista.
- Sale: È buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
- Caffè: Per chi soffre di insufficienza renale cronica non ci sono evidenze sufficientemente tali da vietare l'apporto delle 3-4 tazzine di caffè al giorno.
- Pasta, pane, riso: Consumare tutti i giorni cereali e derivati perché ricchi di carboidrati che rappresentano una buona fonte calorica.
- Carne: (3-4 porzioni a settimana), tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate.
- Pesce: (4-5 porzioni a settimana), fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse.
- Condimenti: Privilegiare l'uso di olio di oliva extra vergine oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es. olio di girasole).
Dieta e Tipo di Dialisi
Ci sono delle differenze nella dieta in base al tipo di dialisi? Con calorie si intende l’energia che ricaviamo dal cibo. Nella dialisi peritoneale è bene ricordare che nella soluzione di dialisi c’è molto zucchero (destrosio) che in parte viene assorbito e può causare aumento di peso.
La dialisi peritoneale sfrutta l'osmolarità del glucosio per la depurazione del sangue e, in questo modo, avviene un surplus di assorbimento dello zucchero. gestire lo stimolo della sete e quindi bere meno liquidi;ridurre l’uso di soluzione di dialisi con alte concentrazioni di zuchero.
Integrazione di Vitamine e Minerali
Ecco alcuni dosaggi raccomandati per l'integrazione di vitamine e minerali:
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- Tiamina: 0,6-1,2mg/die
- Riboflavina: 1,1-1,3mg/die
- Piridossina: 10mg/die
- Acido Ascorbico: 75-90mg/die
- Ferro: 8mg/die per gli uomini, 15mg/die per le donne. Intake supplementari dovrebbero essere consigliati ai pazienti che sono trattati con l'ESA (agente stimolatore di eritropoiesi) per mantenere un adeguato livello sierico di transferrina, ferritina ed emoglobina.
- Zinco: 10-15mg/die per gli uomini, 8-12mg/die per le donne.
- Selenio: 55μg/die.
Alimenti da Limitare o Evitare
Per i pazienti in terapia dialitica, che quindi devono tenere sotto controllo l'apporto di potassio, sono da evitare soprattutto: la frutta secca e oleosa, i biscotti o altri tipi di dolci che contengono il cioccolato, alcuni tipi di pesce, spezie e le salse pronte in commercio. Alcuni sali dietetici, consigliati per chi soffre di ipertensione, tendono a sostituire il normale cloruro di sodio con il potassio: chi soffre di insufficienza renale cronica deve, pertanto, leggere con attenzione l'etichetta nutrizionale e la lista degli ingredienti.
Sono da evitare alcuni tipi di frutta tropicale ed estiva: banane, kiwi, avocado, pesche, albicocche. Tra le verdure va controllato il consumo di: spinaci, carciofi, patate, rucola e le erbe aromatiche.
Accorgimenti per Ridurre il Potassio
Alcuni accorgimenti aiutano a controllare l'apporto finale di potassio: si consiglia di tagliare la verdura in piccoli pezzi e di bollirla in abbondante acqua, per permettere al minerale di sciogliersi. Si suggerisce di non utilizzare il liquido di cottura, così come di non cuocere a vapore, al forno micro-onde o con la pentola a pressione.
Un altro accorgimento consta nello svolgere dell'attività fisica: non significa seguire programmi di allenamento estenuanti, ma è sufficiente andare in bicicletta, camminare o, se le condizioni fisiche lo permettono, frequentare dei corsi di nuoto. Gli atleti assumono degli integratori di potassio per sopperire alle perdite dovute alla sudorazione: seguire uno stile di vita attivo è infatti un ottimo aiuto nell'eliminazione di potassio.
In zucchine lesse, rape lesse, carote lesse, bieta, cicoria, melanzane, cetrioli e cipolla vi è un basso contenuto di potassio. Per quanto riguarda la frutta, si possono tranquillamente consumare: fragole, mele, pere, mandaranci e la sciroppata. Arance, ciliegie, mandarini ed uva sono a medio contenuto di potassio.
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Gestione del Fosforo
Una dieta ricca di proteine, come quella indicata in terapia sostitutiva, è, di conseguenza, ricca di fosforo. Questo minerale, contenuto soprattutto in latte e derivati, tuorlo d'uovo, carne e pesce ha un apporto consigliato inferiore a 15 mg/pro g di proteine, e una dieta con un intake scarso di questi alimenti può comportare il rischio di sviluppo di una malnutrizione calorica-proteica. Alimenti come pesce, carne, latte e derivati non possono e non devono essere allontanati completamente dalla dieta: l'abilità del dietista risiede nel pianificare un'alimentazione con un sufficiente apporto di proteine ma senza eccessi di fosforo.
Distribuzione dei Pasti
La distribuzione energetica dei pasti deve essere dipartita in cinque eventi giornalieri: una prima colazione, due merende, di cui una a metà mattina ed una a metà pomeriggio, un pranzo ed una cena. A colazione è previsto un alimento solido ed uno liquido; a metà mattina o a metà pomeriggio è fondamentale mangiare qualcosa per evitare di giungere al pasto principale successivo troppo affamati. Si può proporre dello yogurt con dei cereali, o un infuso e un alimento solido (fette biscottate o biscotti secchi), ma ci si può orientare anche verso un piccolo panino con una fetta di formaggio o di affettato (le quantità devono essere proporzionate all'energia giornaliera).
È usuale che il pranzo sia composto da un primo piatto asciutto, accompagnato da una pietanza, un contorno e da una porzione di pane, il tutto seguito da frutta fresca di stagione. Il primo piatto può essere condito con del sugo alle verdure e, una volta alla settimana, queste possono essere sostituite da carne o da pesce. Se piace, si può aggiungere del grana in piccole quantità (generalmente q.b.). Stessa composizione per la cena (primo, pietanza, contorno, pane e frutta): il primo piatto è in brodo vegetale (mediamente, la porzione in brodo è dimezzata rispetto a quella asciutta) e l'unico condimento ammesso è l'olio extra-vergine di oliva, per le sue importanti proprietà nutrizionali (evitare margarine e burro). Si consiglia di consumare almeno due volte alla settimana, a pranzo, un primo piatto in cui il condimento sia rappresentato da legumi oppure un minestrone a base di verdura.
Importanza della Dieta Personalizzata
Seguire la dieta è fondamentale per i pazienti, indipendentemente dalla metodica adottata: il piano alimentare rende più efficace il trattamento dialitico e migliora lo stato di nutrizione del soggetto. Dal momento che la condizione uremica non è perfettamente corretta dalle metodiche di dialisi, a seconda del metodo utilizzato per la valutazione dello stato di nutrizione, la malnutrizione in dialisi è presente dal 18% al 75% ed è uno dei fattori responsabili dell'elevata mortalità.
Piramide Alimentare per Pazienti in Dialisi
Ogni volta che si parla di corretta alimentazione si fa menzione alla piramide alimentare, un grafico che mostra quali ingredienti e cibi assumere e in che proporzione. Per capire cosa mangiare in dialisi, quindi, non possiamo ignorarla.
Ecco la piramide alimentare per i pazienti in dialisi, riportata in un opuscolo informativo dalla Federazione Italiana del Rene.Come vedi, si procede dalla base della piramide verso il vertice, che contiene gli alimenti da evitare o da consumare in modo ridotto. Quindi, più si sale verso il vertice, minore è il consumo consigliato di quanto indicato nei vari blocchi.
- Base della piramide: Attività fisica (nei limiti del possibile).
- Secondo blocco: Carboidrati (riso, pasta e cereali, non integrali).
- Livello superiore: Fonti di proteine (legumi abbinati a carboidrati).
- Livello ancora superiore: Alimenti di origine vegetale (fibre e micronutrienti essenziali, consumati con moderazione).
- Salendo: Alimenti a maggiore densità energetica (condimenti e snack, in minore quantità).
- Apice della piramide: Acqua e bevande (in quantità estremamente controllata).
Le dosi e l’apporto calorico devono essere stabiliti dal nutrizionista, analizzando le condizioni in cui versa il paziente, il suo peso, la massa corporea, e così via. Il messaggio alla base delle indicazioni su cosa mangiare in dialisi è, in ogni caso, quello di adottare uno stile di vita e un’alimentazione sana e corretta, variando gli alimenti consentiti, per consentire energia e apporto nutritivo adeguato al proprio corpo.