Linee Guida per la Dieta dei Pazienti Nefropatici in Dialisi

L'insufficienza renale cronica è un problema di salute pubblica in crescita. Oggi, nel mondo, è possibile registrare un'incidenza di più di 2 milioni di nuovi malati, ma l'OMS dichiara che questo trend è in continua crescita. In Europa, i costi della dialisi assorbono fino all'1,7% della spesa sanitaria nazionale. Il principale obiettivo dei Paesi Occidentali, pertanto, è il contenimento dei costi.

La dialisi è un trattamento che sostituisce in parte la funzionalità renale quando è molto compromessa. La dialisi permette infatti di rimuovere le tossine (funzione depuratrice) direttamente dal sangue (emodialisi) oppure indirettamente mediante il liquido peritoneale (dialisi peritoneale) utilizzando come filtro la membrana peritoneale che è un “involucro” che avvolge gli organi della cavità addominale. Pertanto, l’intervento dietetico ha lo scopo di limitare l’assunzione di alcuni nutrienti specifici, per evitarne l’accumulo, e allo stesso tempo di soddisfare le richieste energetiche e nutrizionali.

L’alimentazione ha un ruolo importante in tutte le fasi dell’insufficienza renale cronica e sebbene con l’inizio della dialisi, la dieta diventi più libera, lo stesso trattamento dialitico può influenzare i fabbisogni di nutrienti. Per la gestione ottimale della persona in emodialisi è opportuno che il paziente sia seguito da un dietista esperto col supporto di un team motivato per assicurare il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente. Pertanto quelle di seguito fornite rappresentano solo indicazioni di massima - basate sulle Linee-Guida Italiane delle Società di Nefrologia e di Dietetica e Nutrizione Clinica.

Questi consigli dovranno essere tassativamente approvati ed adattati alla situazione individuale da parte del Nefrologo Curante. La loro applicazione è da limitare ai soli casi in cui non vi sia la possibilità di essere seguiti da un dietista all’interno del team nefrologico.

Importanza dell'Alimentazione nel Paziente Dializzato

Inoltre, nel soggetto in dialisi sono importanti l’apporto di liquidi e la loro eliminazione attraverso la dialisi. Quando i reni sono malati non riescono ad eliminare in modo adeguato i liquidi che introduciamo con gli alimenti (zuppe, minestre, frutta, verdura, latte, tè, tisane, bevande in genere, gelato etc). Se questi rimangono nell’organismo provocano aumento di peso, aumento della pressione sanguigna, gonfiore alle gambe. Il controllo dei fluidi corporei è importante per controllare la pressione arteriosa, il buon funzionamento dell’apparato cardio-respiratorio e per tollerare meglio la seduta emodialitica.

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Durante la seduta dialitica la rimozione rapida di liquidi può favorire un abbassamento della pressione, provocare crampi, aritmie etc. Inoltre, durante il trattamento dialitico è possibile andare incontro a malnutrizione, inadeguata introduzione di nutrienti, malattie concomitanti: spesso i pazienti dializzati presentano altre malattie croniche (es.

Fabbisogno Energetico e Proteico

Il fabbisogno energetico in emodialisi non cambia rispetto al fabbisogno di un soggetto sano; è comunque determinante per mantenere positivo il bilancio dell’azoto. Tutte le Linee Guida concordano nello stabilire di introdurre 35 Kcal/Kg di peso ideale, ridotte a 30 Kcal/Kg di peso ideale se il soggetto ha più di 60 anni o se è sedentario. A differenza di quanto raccomandato nei pazienti con insufficienza renale non in trattamento dialitico, l’apporto proteico nel paziente dializzato non deve essere limitato. L’apporto proteico necessario per garantire un bilancio azotato positivo o in pareggio deve essere di circa 1-1,2 grammi di proteine per Kg di peso ideale.

Controllo di Fosforo, Sodio e Potassio

Controllare la quantità di fosforo assunta. Fare attenzione anche al sodio, presente in grandi quantità in diversi alimenti. L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia per la popolazione, in generale, di non superare i 5 g di sale (cloruro di sodio) al giorno. Il potassio è un sale minerale che deve essere assunto in quantità limitate.

I tre capitoli che seguono indicano gli alimenti non consentiti, consentiti con moderazione, consentiti e consigliati in caso della patologia indicata. Nel seguire le indicazioni si deve però tenere conto che, per ottenere una corretta ed equilibrata alimentazione che fornisca all’organismo tutti i nutrienti di cui necessita, occorre assumere la giusta quantità (porzione) dell’alimento e rispettare le frequenze con le quali alcuni alimenti debbono essere consumati, giornalmente o settimanalmente, all’interno di uno schema alimentare personalizzato.

L’alimentazione della giornata deve rispettare il bilancio energetico di ciascuno e l’energia introdotta deve essere uguale a quella spesa per non aumentare il rischio di sovrappeso, obesità ma anche di malnutrizione. Cibi da fast-food.

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Alimenti da Considerare

• Prodotti vegetali (frutta e verdura): sono importanti per il loro contenuto in fibra e micronutrienti ma vanno assunti con moderazione per il loro contenuto in potassio. Non vanno affatto eliminate bensì assunte a porzioni dimezzate ad ogni pasto (esempio: mezza mela, mezza pera o N° 2 mandarini piccoli…).
• Legumi: Sono una buona fonte proteica da associare ai cereali per ottenere un ottimo piatto unico (es pasta e fagioli, 1-2 volte a settimana) escludendo però altri alimenti proteici all’interno dello stesso pasto.
• Acqua e bevande: L’acqua e le bevande in generale (brodi, passati, ghiaccio..) vanno assunte in quantità controllata secondo le indicazioni dello specialista.
• Sale: E’ buona regola ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità (alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia).
• Caffè: Per chi soffre di insufficienza renale cronica non ci sono evidenze sufficientemente tali da vietare l'apporto delle 3-4 tazzine di caffè al giorno.
• Alimenti ricchi in potassio: E’ preferibile assumere questi alimenti in piccole quantità, e non associati, nella stessa giornata.
• Pasta, pane, riso: Consumare tutti i giorni cereali e derivati perché ricchi di carboidrati che rappresentano una buona fonte calorica.
• Carne: (3-4 porzioni a settimana), tutti i tipi ad eccezione di quelle molto grasse. Scegliere le parti più magre e meno venate.
• Pesce: (4-5 porzioni a settimana), fresco o surgelato ad eccezione delle varietà grasse.
• Condimenti: Privilegiare l'uso di olio di oliva extra vergine oppure scegliere olio di semi (non di semi vari ma di un seme solo, per es.

Esempi di Piatti Consigliati

• Penne integrali alle verdure e Grana Padano DOP
• Risotto al radicchio trevigiano
• Tagliatelle verdi con zucca
• Minestrone invernale con gramigna
• Fusilli al farro con asparagi funghi peperoncino e Grana Padano DOP
• Insalata di riso con zucchine e peperoni
• Mezze maniche alla ratatouille
• Sformato di pane alle verdure
• Pancakes agli asparagi

Raccomandazioni Aggiuntive

In caso di sovrappeso o obesità si raccomanda la riduzione del peso e del “giro vita” ossia la circonferenza addominale, indicatore della quantità di grasso depositata a livello viscerale. Un paziente affetto da insufficienza renale al V stadio viene definito "uremico".

Uremia è un termine composto etimologicamente da due parole: "ouron", dal greco, che significa urina ed "haima", sangue. Il termine si riferisce alle alterazioni metaboliche e idroelettrolitiche associate alla gravità di questa condizione clinica.

Un paziente uremico va incontro a: alterazioni del bilancio idrico, mancata escrezione sodica, una possibile comparsa di iperpotassiemia, acidosi metabolica, ipertensione, insulino-resistenza, modificazioni del metabolismo calcio/fosforo, ridotta capacità chemiotattica e fagocitaria delle cellule immunitarie, progressiva anemia e disturbi cognitivi (come la perdita di memoria, scarsa concentrazione e disattenzione) che coinvolgono sia il SNC sia il SNP, alterazioni del quadro lipidemico riguardanti le concentrazioni di colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi e omocisteina aggravate spesso da micro e macro albuminuria e da un bilancio azotato negativo che comporta frequentemente una riduzione delle masse muscolari.

Un paziente uremico è destinato alla terapia sostitutiva. Seguire il trattamento medico suggerito dal proprio nefrologo, altamente personalizzato e ad hoc, per questi pazienti è fondamentale al fine di preservare uno stato di salute il più eccellente possibile ed ottimizzare la propria qualità di vita.

Nel momento in cui si entra in terapia sostitutiva (il timing di ingresso in dialisi è deciso dal medico e dallo staff) cessa quella conservativa, pertanto la dieta e le abitudini alimentari di questi pazienti subiscono importanti e considerevoli modifiche. Le raccomandazioni caloriche-proteiche suggerite dai libri di alimentazione e dalle linee Guida Europee sono diverse in base alla metodica di dialisi adottata (emodialisi o dialisi peritoneale).

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L'apporto proteico è più elevato rispetto ad un paziente in emodialisi perché, in corso di dialisi peritoneale, le perdite di questo nutriente sono più cospicue: in caso di peritonite, ci può essere anche una perdita di 20g. La dialisi peritoneale sfrutta l'osmolarità del glucosio per la depurazione del sangue e, in questo modo, avviene un surplus di assorbimento dello zucchero.

Integrazione di Vitamine e Minerali

• Tiamina: 0,6-1,2mg/die
• Riboflavina: 1,1-1,3mg/die
• Piridossina: 10mg/die
• Acido Ascorbico: 75-90mg/die
• Ferro: 8mg/die per gli uomini, 15mg/die per le donne. Intake supplementari dovrebbero essere consigliati ai pazienti che sono trattati con l'ESA (agente stimolatore di eritropoiesi) per mantenere un adeguato livello sierico di transferrina, ferritina ed emoglobina. I supplementi orali di ferro vanno assunti tra i pasti (o almeno 2 ore prima o 1 ora dopo) per massimizzare l'assorbimento del minerale e non in contemporanea con i chelanti del fosforo
• Zinco: 10-15mg/die per gli uomini, 8-12mg/die per le donne. Una supplementazione di 50mg/die è consigliata per 3-6 mesi solo per quei pazienti che hanno sintomi conclamati da deficit di zinco (fragilità dermica, impotenza, neuropatia periferica, alterazione della percezione del sapore e degli odori degli alimenti)
• Selenio: 55μg/die. Una supplementazione di selenio è consigliata nei pazienti che presentano sintomi da deficienza: cardiopatie, miopatie, disfunzioni tiroidee, emolisi, dermatiti.

Alimenti da Evitare o Limitare

Per i pazienti in terapia dialitica, che quindi devono tenere sotto controllo l'apporto di potassio, sono da evitare soprattutto: la frutta secca e oleosa, i biscotti o altri tipi di dolci che contengono il cioccolato, alcuni tipi di pesce, spezie e le salse pronte in commercio.

Alcuni sali dietetici, consigliati per chi soffre di ipertensione, tendono a sostituire il normale cloruro di sodio con il potassio: chi soffre di insufficienza renale cronica deve, pertanto, leggere con attenzione l'etichetta nutrizionale e la lista degli ingredienti.

Sono da evitare alcuni tipi di frutta tropicale ed estiva: banane, kiwi, avocado, pesche, albicocche. Tra le verdure va controllato il consumo di: spinaci, carciofi, patate, rucola e le erbe aromatiche.

Alcuni accorgimenti aiutano a controllare l'apporto finale di potassio: si consiglia di tagliare la verdura in piccoli pezzi e di bollirla in abbondante acqua, per permettere al minerale di sciogliersi. Si suggerisce di non utilizzare il liquido di cottura, così come di non cuocere a vapore, al forno micro-onde o con la pentola a pressione.

Un altro accorgimento consta nello svolgere dell'attività fisica: non significa seguire programmi di allenamento estenuanti, ma è sufficiente andare in bicicletta, camminare o, se le condizioni fisiche lo permettono, frequentare dei corsi di nuoto. Gli atleti assumono degli integratori di potassio per sopperire alle perdite dovute alla sudorazione: seguire uno stile di vita attivo è infatti un ottimo aiuto nell'eliminazione di potassio.

In zucchine lesse, rape lesse, carote lesse, bieta, cicoria, melanzane, cetrioli e cipolla vi è un basso contenuto di potassio. Per quanto riguarda la frutta, si possono tranquillamente consumare: fragole, mele, pere, mandaranci e la sciroppata. Arance, ciliegie, mandarini ed uva sono a medio contenuto di potassio.

Una dieta ricca di proteine, come quella indicata in terapia sostitutiva, è, di conseguenza, ricca di fosforo. Questo minerale, contenuto soprattutto in latte e derivati, tuorlo d'uovo, carne e pesce ha un apporto consigliato inferiore a 15 mg/pro g di proteine, e una dieta con un intake scarso di questi alimenti può comportare il rischio di sviluppo di una malnutrizione calorica-proteica.

Alimenti come pesce, carne, latte e derivati non possono e non devono essere allontanati completamente dalla dieta: l'abilità del dietista risiede nel pianificare un'alimentazione con un sufficiente apporto di proteine ma senza eccessi di fosforo.

Distribuzione dei Pasti

La distribuzione energetica dei pasti deve essere dipartita in cinque eventi giornalieri: una prima colazione, due merende, di cui una a metà mattina ed una a metà pomeriggio, un pranzo ed una cena.

• Colazione: A colazione è previsto un alimento solido ed uno liquido.
• Merende: a metà mattina o a metà pomeriggio è fondamentale mangiare qualcosa per evitare di giungere al pasto principale successivo troppo affamati. Si può proporre dello yogurt con dei cereali, o un infuso e un alimento solido (fette biscottate o biscotti secchi), ma ci si può orientare anche verso un piccolo panino con una fetta di formaggio o di affettato (le quantità devono essere proporzionate all'energia giornaliera).
• Pranzo: È usuale che il pranzo sia composto da un primo piatto asciutto, accompagnato da una pietanza, un contorno e da una porzione di pane, il tutto seguito da frutta fresca di stagione. Il primo piatto può essere condito con del sugo alle verdure e, una volta alla settimana, queste possono essere sostituite da carne o da pesce. Se piace, si può aggiungere del grana in piccole quantità (generalmente q.b.).
• Cena: Stessa composizione per la cena (primo, pietanza, contorno, pane e frutta): il primo piatto è in brodo vegetale (mediamente, la porzione in brodo è dimezzata rispetto a quella asciutta) e l'unico condimento ammesso è l'olio extra-vergine di oliva, per le sue importanti proprietà nutrizionali (evitare margarine e burro). Si consiglia di consumare almeno due volte alla settimana, a pranzo, un primo piatto in cui il condimento sia rappresentato da legumi oppure un minestrone a base di verdura.

Le porzioni degli alimenti devono essere proporzionate al bisogno energetico giornaliero del paziente, al fine di garantire l'apporto adeguato sia dei macro sia dei micronutrienti.

Per la stesura di un piano dietetico adeguato e gradito, il dietista deve tenere conto delle preferenze dei cibi degli uremici cronici: carne rossa, pesce e pollame, uova, in emodialisi, sono meno graditi rispetto alla peritoneale. In questo modo si unisce il piacere e il diletto al dovere e al rispetto delle norme dietetiche al fine di preservare uno stato di salute il più ottimale possibile.

Seguire la dieta è fondamentale per i pazienti, indipendentemente dalla metodica adottata: il piano alimentare rende più efficace il trattamento dialitico e migliora lo stato di nutrizione del soggetto. Dal momento che la condizione uremica non è perfettamente corretta dalle metodiche di dialisi, a seconda del metodo utilizzato per la valutazione dello stato di nutrizione, la malnutrizione in dialisi è presente dal 18% al 75% ed è uno dei fattori responsabili dell'elevata mortalità.

Tipi di Malnutrizione

• Malnutrizione calorica-proteica (Protein Energy Wasting, PEW) presente dal 10% al 70% con una media del 40% nei pazienti dializzati cronici
• Malnutrizione per eccesso presente nel 50% dei soggetti malati

Le cause maggiori di malnutrizione sono correlate alla condizione grave uremica del paziente, alla metodica di dialisi adottata (ci possono essere perdite intradialitiche amminoacidiche; complicanze infettive, come la peritonite; perdite ematiche, come la rottura del filtro o un sanguinamento prolungato dell'accesso in emodialisi), alla terapia medica (assunzione di farmaci causanti nausea, vomito o che alterano la percezione del sapore e del gusto degli alimenti) e alla sfera psicologica-economica (i pazienti uremici, soprattutto se in emodialisi, sono per la maggior parte anziani e possono andare incontro a depressione, lutti, solitudine, mancata autosufficienza e autonomia nella preparazione e nella procurazione del pasto).

Queste alte percentuali di malnutrizione dimostrano come sia diffusa la sottovalutazione dell'alimentazione in dialisi: la produzione di un programma dietetico e di educazione alimentare è ostacolata da scarso interesse nella nutrizione, limiti economici e dall'alto tasso di mortalità dei pazienti uremici. Difatti, questi pazienti hanno problemi clinici gravi a cui gli esperti del settore danno la precedenza, permettendo di trasgredire ampliamente nell'alimentazione al fine di ottenere da essa un momento di gratificazione.

Dieta Ipoproteica

La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con restrizione proteica. Le diete ipoproteiche sono terapie efficaci per ritardare l'inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. Come per tutte le terapie farmacologiche, le diete ipoproteiche hanno indicazioni e controindicazioni e possono comportare il rischio di effetti collaterali indesiderati che devono essere affrontati e risolti tempestivamente.

La terapia nutrizionale è un elemento centrale che si integra perfettamente con quella farmacologica nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica. Le diete renali sono terapie efficaci per ritardare l'inizio della dialisi, per ridurre segni e sintomi del’insufficienza renale e per mantenere lo stato di nutrizione. La malattia renale cronica rappresenta una patologia molto prevalente ed in crescita, in Italia ne è affetta il 7-8% della popolazione generale.

Fin dal XIX secolo era stato intuito che la sindrome uremica fosse causata dalla ritenzione di molecole e tossine derivanti dal catabolismo delle proteine dietetiche. Fu però solo dal 1964, con lo studio di Giovannetti e Maggiore, che la dieta ipoproteica ha assunto il ruolo di terapia dell’uremia cronica. Ancora oggi la terapia nutrizionale, sebbene con sfumature diverse, ha un ruolo centrale e in alcuni casi insostituibile nel trattamento conservativo della malattia renale cronica. Nelle fasi precoci di malattia può contribuire a rallentare la progressione della malattia, mentre nelle fasi più avanzate può prevenire e/o correggere segni e sintomi uremici e ritardare l’inizio della dialisi.

Nel 2020 sono state pubblicate le nuove Linee Guida per la nutrizione nella malattia renale cronica. Per i pazienti non diabetici clinicamente stabili con malattia renale cronica in stadio 3-5 non dialisi, si raccomanda un apporto proteico di 0,55-0,60 g/kg/d o una dieta fortemente ipoproteica 0,28-0,43 g/kg/d integrata con aminoacidi essenziali e cheto analoghi.

Tipi di Dieta Ipoproteica

• La Dieta Ipoproteica standard: apporta 0,6 g/kg/die di proteine, di cui almeno il 60% ad alto valore biologico, come, pesce e carne. Il fabbisogno energetico è garantito dai carboidrati (55-60 % dell'apporto energetico totale) e lipidi (30-35% dell'apporto energetico totale). Limitando gli alimenti ricchi di proteine e fosforo (come latticini e alimenti trasformati o con conservanti), la dieta è anche ipofosforica (600-700 mg/giorno), iposodica (5-6 grammi di sale da cucina). Nel contempo, aumentando l'assunzione di cibi di origine vegetale, interi, freschi o poco lavorati (frutta e verdura fresca, cereali e granaglie) questa dieta aggiunge i benefici derivanti dall’elevato apporto di fibre e alcali. Conciliare un basso apporto proteico con un apporto energetico da normale ad elevato è possibile grazie ai prodotti artificiali aproteici, che rappresentano la fonte energetica principale e ideale per il nefropatico. Questi prodotti includono pasta, tagliatelle, pane, biscotti, farina, minestre e dolci precotti: sono costituiti da carboidrati e pressoché privi di proteine e fosforo, e con basso contenuto di sale.
• La Dieta ipoproteica vegan con proteine complementari: fornisce 0,7 g/kg di peso corporeo di proteine. È un'opzione quando non sono disponibili o accettati i prodotti aproteici. Per coprire il fabbisogno di aminoacidi essenziali si utilizzano combinazioni di cereali e legumi. Nel caso di una LPD vegana con l’assunzione di proteine non selezionate, si ricorre alla integrazione di aminoacidi essenziali e/o chetoacidi (Ketosteril®), nella misura di 1 cp. ogni 10 Kg di peso corporeo. I chetoacidi sono aminoacidi senza il gruppo aminico, che viene rimpiazzato da un atomo di calcio: nell’uomo è possibile la loro transaminazione al corrispettivo amino acido.
• La dieta a bassissimo contenuto proteico: apporta 0.3-0.4 g/kg/die di proteine, esclusivamente vegetali e non selezionate, e per questo viene obbligatoriamente supplementata con aminoacidi essenziali e chetoacidi ((Ketosteril®, 1 compressa ogni 5 Kg di peso corporeo). Questo regime dietetico richiede grande motivazione e impegno da parte dei pazienti e dei care-giver, ed è solitamente limitato a pazienti selezionati con CKD molto avanzata e con elevata aderenza alle restrizioni dietetiche. Le LPD funzionano perché riducono la produzione di prodotti di scarto derivati dalle proteine (animali in particolare) ed eliminati per via renale, con conseguente minore ritenzione di tossine uremiche, di fosforo, di sale e di acidi fissi. Rispetto alle proteine animali, e a parità di quantità, le proteine vegetali hanno effetti favorevoli sull'emodinamica glomerulare e sulla proteinuria, generano un minore carico acido e apportano un fosfato meno biodisponibile; inoltre l’elevato apporto di carboidrati complessi e fibre contribuisce a stabilire un favorevole equilibrio del microbiota intestinale, favorendo specie batteriche benefiche con predominanza del metabolismo saccarolitico.

Controindicazioni alla Dieta Ipoproteica

Come per le terapie farmacologiche, anche per le diete ipoproteiche esistono controindicazioni assolute o relative. Le malattie acute gravi o condizioni di stress si caratterizzano per ipercatabolismo proteico, aumentando così il fabbisogno proteico e rappresentano per questo una controindicazione assoluta. Alti livelli circolanti di citochine e molecole proinfiammatorie aumentano il catabolismo proteico per far fronte all'evento acuto. In questi contesti, un basso apporto proteico può attenuare la risposta allo stress e aumentare la perdita di massa magra. I disturbi del comportamento alimentare o una malnutrizione conclamata sono considerate controindicazioni assolute alla dieta ipoproteica.

Tra le controindicazioni relative possono rientrare la maggior parte delle cosiddette barriere (economiche, culturali, mancanza di supporto familiare o sociale, …) all'implementazione della dieta ipoproteica, disturbi psichiatrici, diabete scarsamente controllato, trattamento cronico con steroidi, malattie gastrointestinali croniche, inclusi disturbi della masticazione e breve aspettativa vita.

La perdita di peso indesiderata è una delle preoccupazioni più importanti nei pazienti in trattamento con dieta ipoproteica. La riduzione del peso corporeo, quando non attribuita a disidratazione, è espressione di un apporto energetico inadeguato che è invariabilmente associato ad un aumento del fabbisogno di azoto; questo impedisce il mantenimento del bilancio azotato neutro o positivo che dovrebbe caratterizzare una dieta ipoproteica ben condotta.

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