Per ulcera peptica si intende un’erosione, superficiale o profonda, che interessa il rivestimento interno dello stomaco (definita in questo caso ulcera gastrica) oppure del duodeno, cioè la prima parte dell’intestino tenue successivo allo stomaco (in questo caso si parla di ulcera duodenale). L'ulcera peptica è una lesione che può svilupparsi nella mucosa dello stomaco o della prima parte dell’intestino.
L’ulcera peptica gastro-duodenale (cioè l’ulcera dello stomaco e del duodeno) costituisce una delle più note patologie gastrointestinali, con una prevalenza che attualmente si è ridotta, considerando la prevenzione endoscopica e la terapia precoce, con potenti inibitori della secrezione acida.
L’ulcera è una soluzione di continuo della mucosa, come una ferita, che interessa anche la sottomucosa e la muscolare, e talvolta può perfino perforare la sierosa, con gravi conseguenti generali (peritonite o infiltrazione in organi viciniori). Le erosioni, invece, molto più frequenti, sono lesioni superficiali della mucosa, che non superano la muscularis mucosae e pertanto possono guarire completamente senza la formazione di lesioni cicatriziali.
L’ulcera è da considerarsi il risultato di un alterato equilibrio tra agenti aggressivi, come il secreto cloridropeptico, e fattori citoprotettori, presenti a livello della mucosa. In condizioni fisiologiche, la mucosa gastrica, predisposta a ciò, ha la straordinaria proprietà di resistere all’azione lesiva dell’acido cloridrico (HCl) e della pepsina, grazie alla presenza della cosiddetta barriera mucosa (film di muco, bicarbonati e fosfolipidi). Un’aumentata secrezione cloridropeptica è pertanto un fattore necessario, ma non sufficiente. Solo il 40% dei Pazienti con ulcera gastrica e il 60% di quelli con ulcera duodenale presentano uno stato di ipersecrezione acida.
L’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale, sebbene abbiano diversi punti in comune, sono considerate due malattie distinte dal punto di vista eziologico e patogenetico.
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Ulcera Gastrica
Per ulcera gastrica si intende un’erosione, superficiale o profonda, che interessa il rivestimento interno dello stomaco. È una malattia benigna, comune nel recente passato (fino al 10% della popolazione generale) ed è distribuita in maniera non uniforme.
È più frequente in Giappone ed è rara nei Paesi tropicali, specie in Africa e in India. In Europa e nel Nord America, l’ulcera gastrica è dalle 2 alle 4 volte meno frequente dell’ulcera duodenale, con eguale incidenza nei due sessi. L’ulcera gastrica si manifesta soprattutto negli anziani, con pari prevalenza nei due sessi.
L’ulcera gastrica è verosimilmente una patologia a genesi multifattoriale, che tuttavia riconosce, in più del 90% dei casi, due principali agenti eziologici: l’infezione da Helicobacter pylori e l’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).
Una positività per infezione da H. pylori è presente in più del 60-70% dei soggetti con ulcera gastrica. La prevalenza di ulcere gastriche, nei consumatori cronici di FANS, è del 15-30% ed è correlata con l’età del Paziente, il periodo di esposizione, la dose e la potenza lesiva del farmaco. Altri fattori implicati nella patogenesi sono le alterazioni motorie gastriche, la dieta e le abitudini di vita (fumo, alcol), ma non vi sono dirette evidenze scientifiche di causa ed effetto. Studi epidemiologici riportano una bassa incidenza della malattia ulcerosa nelle popolazioni che assumono cibi ricchi in fibre e a scarso contenuto di sodio.
Tra le funzioni più importanti dello stomaco, vi è quella di produrre succhi acidi (altamente corrosivi) che sono necessari per digerire il cibo introdotto e per distruggere i germi. Infatti, la forte acidità di questi succhi crea un ambiente particolarmente ostile per virus e batteri. Lo stomaco, a sua volta, si protegge dall’acidità dei suoi succhi erosivi grazie ad una speciale membrana che lo riveste e ne impedisce la corrosione delle pareti.
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Quando la mucosa protettiva viene alterata l’organo è maggiormente esposto al rischio di ulcera, poiché tale patologia si verifica proprio quando l’acidità dei succhi gastrici supera la membrana e danneggia le pareti dello stomaco. Tra i vari fattori implicati nell’insorgenza dell’ulcera allo stomaco svolge sicuramente un ruolo importante lo squilibrio tra il grado di acidità gastrica e i meccanismi protettivi.
Sintomi dell'Ulcera Gastrica
Il sintomo più tipico di questa patologia è il dolore sordo, bruciante e ricorrente che può durare da qualche minuto a diverse ore, percepito tra l’ombelico e la parte inferiore dello sterno (epigastrio). Il dolore ulceroso è particolarmente violento e può simulare un attacco cardiaco.
Il dolore può manifestarsi per giorni o settimane, può comparire tra un pasto e l’altro, mentre si attenua introducendo cibo o se si assumono farmaci specifici (antiacidi). Generalmente, il Paziente presenta una sintomatologia dolorosa, come elemento caratterizzante (dolore sordo, oppure urente, localizzato in epigastrio, talora irradiato posteriormente).
Il dolore è ricorrente, compare a digiuno ed è alleviato dal pasto o dall’assunzione di cibo (es. cracker, liquerizie, merendine, ecc.). Esistono anche forme asintomatiche di ulcera gastrica (i sintomi mancano del tutto), soprattutto nelle persone anziane.
Nausea, vomito e talvolta anche una lieve perdita di peso sono riportati in circa la metà dei Pazienti, soprattutto se è presente una stenosi prepilorica. Talvolta, il sintomo di esordio può essere l’emorragia, obiettivabile come melena (evacuazione di feci melaniche) o ematemesi (vomito di sangue), o per la presenza di sintomi sistemici secondari, come l’anemizzazione, con susseguente ipotensione, sudorazione, shock, ecc…
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Questa patologia, se non adeguatamente riconosciuta e curata, può causare complicanze che rappresentano vere e proprie emergenze cliniche (es. emorragia digestiva). Ecco perché è importante non sottovalutare mai i sintomi (quando presenti) e sottoporsi agli esami di accertamento necessari.
La diagnosi di ulcera gastrica è bene che sia effettuata dal medico gastroenterologo attraverso un esame endoscopico chiamato esofagogastroduodenoscopia (EGDS), che mette anche in evidenza l’estensione dell’eventuale danno. Durante l’esame si preleva una piccola parte di mucosa per l’analisi istologica, che può determinare la possibile presenza dell’HP. Se lo specialista non ritiene necessaria la gastroscopia, la presenza dell’HP la si può accertare anche con esami meno invasivi (es. esami del sangue, delle feci, test del respiro).
Ulcera Duodenale
L’ulcera duodenale, anche oggi, continua a essere una delle patologie gastrointestinali più frequenti, con una prevalenza del 9-10% nella popolazione generale. L’ulcera duodenale è circa 4 volte più frequente dell’ulcera gastrica; è tipicamente una patologia dei giovani-adulti e cioè di quella fascia d’età che va dai 30 ai 60 anni circa, ma può manifestarsi anche in persone più giovani o più anziane.
L’infezione da H. pylori rappresenta il principale agente eziologico, essendo presente in circa l’80- 90% dei soggetti ulcerosi, ma, verosimilmente, la patogenesi è multifattoriale in quanto solo una piccola percentuale dei soggetti infetti da Helicobacter sviluppa l’ulcera (rischio medio 10-15%).
Nei fumatori cronici, l’ulcera è più frequente, con una relazione diretta tra periodo di esposizione e quantità di nicotina. L’alcol è stato da sempre considerato un fattore ulcerogeno, ma non vi sono dati epidemiologici che ne provino il ruolo causale. Infine, contrariamente a quanto si riteneva in passato, sebbene l’ulcera sia presente nei ceti sociali più abbienti, non è possibile tracciare un unico profilo psicologico e caratteriale del soggetto ulceroso.
Sintomi dell'Ulcera Duodenale
Il dolore in sede epigastrica è il sintomo più frequente, insorge lontano dai pasti (dopo circa 3 ore, più tardivo rispetto all’ulcera gastrica) e a volte sveglia il Paziente nelle ore notturne. Il dolore ha un andamento ricorrente, è variabile, da acuto e urente a sordo, e talvolta è assente, soprattutto nei Pazienti anziani ed epatopatici, nonostante la presenza di una lesione attiva.
A volte, l’emorragia rappresenta il sintomo d’esordio obiettivabile, come melena o rettorragia scura o ematemesi, oppure per la presenza di sintomi sistemici secondari, come l’anemizzazione acuta o cronica.
Trattamento dell'Ulcera Peptica
Il trattamento della patologia si basa invece su farmaci che sono in grado di ridurre l’acidità dei succhi gastrici.
Fino agli anni ’70, la malattia peptica rappresentava un importante problema sociale, causa di un numero elevato di ospedalizzazioni, interventi chirurgici, assenze dal posto di lavoro e anche di morte. La scoperta e l’uso degli inibitori dei recettori istaminergici H2 (ranitidina, famotidina, nizatidina) nel 1976 e, successivamente, dei più potenti inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo) hanno comportato importanti progressi terapeutici, permettendo di ottenere la scomparsa della sintomatologia dolorosa, già dopo le prime somministrazioni e un sensibile incremento dei tassi di guarigione, senza la necessità di ricorrere alla chirurgia.
La scoperta, nel 1983, dell’Helicobacter pylori, principale agente eziologico, ha stravolto le teorie patogenetiche e il comportamento terapeutico (ora è necessario l’utilizzo degli antibiotici per eradicare l’infezione) e modificato la storia naturale della malattia, con guarigione delle lesioni e assenza di ricorrenze, nella quasi totalità dei casi.
In caso di sospetta ulcera peptica, lo specialista gastroenterologo indicherà i test diagnostici più adatti tra cui il principale è l’endoscopia mediante l’esofagogastroduodenoscopia, che consente una valutazione diretta dello stomaco e del duodeno rilevando eventuali anomalie. Durante l’esame può essere eseguita una biopsia, ossia il prelievo di piccoli campioni di mucosa di stomaco o duodeno su cui verrà effettuato l’esame istologico che, tramite un esame al microscopio, valuterà la presenza dell’Helicobacter pylori. Per esempio, in presenza dell’Helicobacter pylori il trattamento per risolvere il disturbo prevede la terapia antibiotica in associazione agli inibitori di pompa protonica.
Se la causa è un’infezione batterica, è frequente la prescrizione di antibiotici e farmaci che proteggano le pareti dello stomaco; se all’origine dell’ulcera vi è invece l’assunzione prolungata di farmaci antinfiammatori, la guarigione della lesione è spesso accelerata dalla prescrizione di farmaci che riducono l’acidità e proteggono le mucose. Solo in caso di ulcera refrattaria lo specialista può ritenere opportuno ricorrere a una terapia più aggressiva o perfino a un intervento chirurgico.
Cenni Nutrizionali e Dieta Consigliata
L’alimentazione è sempre stata erroneamente chiamata in causa, sia come fattore eziologico che terapeutico. In entrambi in casi si tratta di un falso mito. Riposo a letto, dieta in bianco, pasti leggeri e antidolorifici (letto, latte e belladonna) rappresentavano i cardini terapeutici della malattia peptica fino agli anni ‘80.
Successivamente, si è visto che tali prescrizioni ostacolavano, più che favorire, i processi di guarigione. Il latte, consigliato in passato, è ricco di calcio e proteine, che stimolano la secrezione acida e possono peggiorare la malattia.
In caso di ulcera gastrica o duodenale, cosa mangiare? La dieta, seppur non essenziale come si riteneva in passato, è una preziosissima alleata nella gestione dell’ulcera peptica: aiuta infatti a tenere sotto controllo l’infiammazione della mucosa e ad alleviare i sintomi. Non solo alimenti da prediligere, ma anche alimenti da evitare: la in caso di ulcera peptica deve essere equilibrata anche su questo frangente. Migliorare lo stile di vita è importante nel percorso di cura e di guarigione dell’ulcera e nell’evitare una sua possibile recidiva.
L’alimentazione ha un ruolo molto importante nella prevenzione e nella terapia dell’ulcera. È stato dimostrato che il paziente con ulcera non trae particolare beneficio dalle cosiddette diete in bianco.
Ecco alcuni consigli dietetici:
- Soprattutto nelle fasi acute della malattia, può essere utile frazionare l'alimentazione in pasti piccoli e frequenti (colazione, pranzo, cena e due spuntini).
- Cucinare senza aggiungere grassi, preferire preparazioni semplici come la cottura a vapore, al cartoccio, in forno, in pentola a pressione o alla piastra ma senza formare crosticine croccanti (parti bruciate).
- Sconsigliati gli alimenti che per la loro preparazione prevedono impanatura, frittura e, in generale, abbondanti quantità di grassi (olio, burro, etc.) e lunghi tempi di cottura.
- Masticare lentamente, frantumando accuratamente il cibo in bocca.
- È molto importante suddividere bene l’introduzione di cibo in tre pasti principali e due piccoli spuntini.
- Gli alimenti vanno consumati con calma, masticando lentamente e bene.
Chi soffre di ulcera gastrica o di disturbi gastrici in generale, non dovrebbe consumare pasti calorici e abbondanti. Questi dovrebbero, invece, essere suddivisi nell’arco della giornata, visto che i pasti frequenti possono aumentare la secrezione degli acidi. Un’altra sana abitudine da adottare a tavola (e questo dovrebbe valere per tutti) sarebbe quella di non mangiare in fretta, ma di masticare lentamente.
Alimenti Consigliati
- Frutta matura, cercando di variare il più possibile i colori per favorire un’adeguata assunzione di vitamine, sali minerali e antiossidanti. Per aumentarne la digeribilità si consiglia di consumala cotta (es: mele cotte), alternandola però con quella cruda ed evitando la frutta che provoca maggiore acidità (da riconoscere su base individuale).
- Formaggi magri come primo sale, fiocchi di latte, mozzarella di vacca, crescenza, etc. oppure stagionati ma con una minor quantità di grassi rispetto ad altri invecchiati, come il Grana Padano DOP. Questo formaggio viene parzialmente decremato durante la sua lavorazione, perciò contiene circa il 50% di grassi in meno rispetto a quelli del latte intero con cui è prodotto.
- Tuttavia il latte, lo yogurt, ma anche i formaggi freschi e magri contengono lattoferrina, una glicoproteina della famiglia della transferrina con proprietà antibatteriche (chela gli ioni di ferro, quindi limita la disponibilità di questo elemento ai batteri).
- Miele, in particolare quello di quercia e di manuka poiché hanno mostrato un potere batteriostatico in vitro contro l’HP.
- Probiotici.
- Fa bene consumare anche: pasta, riso, cereali, pane con poca mollica, fette biscottate e biscotti secchi, ma anche uova, pesce magro, carni bianche e legumi, che devono essere passati.
- È molto importante inserire nella dieta giornaliera verdure facilmente digeribili, come: fagiolini, piselli, carote, zucchine e pomodori.
- Sarebbe meglio mangiare la frutta cotta.
- Altro alimento utile per l’ ulcera gastrica è la liquirizia. Questa riduce l’acidità di stomaco e permette la formazione e riparazione della mucosa gastrica.
- Chi soffre di ulcera peptica dovrà prestare attenzione alla propria alimentazione, che dovrà essere ricca di verdura, in particolare a foglia verde e carote, frutta, tra cui le mele, e legumi. Tra le carni la più indicata è quella bianca ed è consigliabile consumare cereali integrali.
Alimenti da Evitare
- Insaccati grassi come mortadella, salame, salsiccia, pancetta, coppa, ciccioli, cotechino, zampone, etc.
- Cioccolato, agrumi e succo d’agrumi (spremute), pomodoro (soprattutto crudo) e succo di pomodoro, cipolla, peperoni, aglio, peperoncino, pepe, menta.
- Latte e yogurt, poiché questi alimenti svolgono un ruolo “tampone” solo transitorio in caso di ulcera. Due o tre ore dopo la loro ingestione segue, infatti, una potente e prolungata stimolazione delle secrezioni gastriche. Meglio quindi prediligere latte e yogurt parzialmente scremati o con un minor apporto di grassi.
- Alimenti da evitare sono: i cibi speziati, il brodo di carne, i salumi (fatta eccezione per prosciutto crudo o cotto molto magri), i formaggi grassi, stagionati e fermentati (come il gorgonzola), i dolci molto calorici, la carne grassa e le verdure difficili da digerire (peperoni, cipolle, porri…).
- Come già detto, i cibi speziati sono da evitare.
- Andrebbero esclusi dall’alimentazione vino, birra e tutti gli altri alcolici perché l’alcol stimola la secrezione acida. Vanno evitati anche il caffè, compreso quello decaffeinato, il tè e tutti gli altri prodotti contenenti derivati delle metilxantine. È inoltre consigliabile evitare, o quanto meno limitare, il consumo di cibi che stimolano la secrezione cloridropeptica, per esempio il brodo di carne.
- Bisogna invece evitare il latte, che contribuisce alla produzione di acidi e peggiora il disturbo: si può però eventualmente sostituire con formaggio stagionato e yogurt con aggiunta di probiotici.
- L’alimentazione per combattere l’ulcera deve essere povera di alimenti raffinati e alimenti troppo ricchi di grassi. Anche gli alcolici, le speie e il caffè andrebbero eliminati, così come il fumo.
Altre Raccomandazioni
- Il fumo ritarda e talvolta addirittura impedisce la guarigione dell’ulcera; favorisce, inoltre, le recidive. Tra i fattori di rischio dell’ulcera peptica figurano il fumo e l’assunzione di alcolici, che pertanto vanno evitati.
- L’alimentazione contro l’ulcera deve essere povera di alimenti raffinati e alimenti troppo ricchi di grassi.