La terapia biologica rappresenta un campo innovativo e complesso della medicina, mentre la perdita di peso è una sfida che coinvolge molteplici aspetti della salute. Questo articolo esplora la relazione tra terapia biologica e perdita di peso, affrontando anche il ruolo degli ormoni, della terapia cognitivo-comportamentale e della tiroidite di Hashimoto.
Farmaci Biologici: Innovazione e Complessità
I farmaci biologici sono farmaci innovativi e complessi. La sintesi di un farmaco biologico richiede un processo produttivo molto elaborato. Per la loro complessità, le tecniche produttive di un farmaco biologico sono particolarmente difficili da caratterizzare e da riprodurre. I farmaci biologici sono progettati per agire su uno specifico recettore, con lo scopo di modificare il processo della malattia stessa. Sono farmaci biologici gli anticorpi monoclonali, le terapie geniche e alcuni tipi di ormoni.
I farmaci biologici sono proteine e quindi bisogna considerare il rischio che vengano riconosciuti come sostanze estranee dall’organismo, inducendo una reazione immunitaria che ne neutralizzi l’efficacia. I farmaci biologici non sono un’unica classe, ma presentano differenti gradi di complessità, legata ad esempio al peso molecolare, al meccanismo d’azione, al processo di sviluppo e a quello di produzione.
A partire da novembre 2013 scadranno i brevetti di alcuni anticorpi monoclonali impiegati con evidente beneficio a lungo termine nella terapia di differenti patologie tumorali. I biosimilari di anticorpi monoclonali presentano, rispetto a quelli attualmente in commercio, differenze significative, legate alla maggiore complessità strutturale. Per questa ragione, i processi di verifica e validazione di questi farmaci dovranno essere particolarmente approfonditi sotto l’aspetto di confronto con la molecola di riferimento, sia per quanto riguarda l’efficacia nelle diverse indicazioni, sia riguardo l’immunogenicità, sia in rapporto al profilo di tollerabilità.
Il Ruolo degli Ormoni nel Controllo del Peso
Gli ormoni sono sostanze endogene prodotte dal sistema endocrino, che fungono da messaggeri e rispondono alle diverse necessità e bisogni sentiti dall’organismo. Ogni ormone ha funzioni differenti e viene secreto o attivato solo quando necessario; per la maggior parte della sua vita circola a livello sanguigno legato a proteine che lo mantengono inattivo, ma pronto all’uso. Inoltre l’orologio biologico segue determinati ritmi circadiani, i ritmi luce-buio e sonno-veglia, che se non rispettati, possono dare innumerevoli disturbi, oltre che difficoltà a perdere peso.
Leggi anche: Terapia intensiva: l'importanza della nutrizione
- Insulina: è l’ormone anabolico che convoglia il glucosio dal torrente circolatorio alle cellule di tutto l’organismo. Viene secreta a seguito dell’introduzione di carboidrati con l’alimentazione ed è proporzionale alla loro quantità. Nel soggetto in sovrappeso e obeso, il rischio di sviluppare insulino-resistenza, e di conseguenza, diabete mellito di tipo II raddoppia quando il peso aumenta del 20% rispetto all’indice di massa corporea ideale dell’individuo.
- Glucagone: Prodotto dalle cellule alfa del pancreas, è l’ormone antagonista dell’insulina. Ha funzione catabolica, promuove la glicogenolisi, stimola la mobilitazione dei grassi, ovvero la lipolisi, e aumenta la forza di contrazione del muscolo cardiaco, stimolando la secrezione di catecolamine. Dà vigore, energia pronta all’uso e favorisce il dimagrimento poiché stimola l’organismo a bruciare i grassi di riserva.
- GH (Ormone della Crescita): Il GH viene secreto dall’ipofisi anteriore, e ha picchi più frequenti nelle prime ore della notte. Come dice il nome stesso, è l’ormone per eccellenza che favorisce l’accrescimento dell’apparato scheletrico, poiché aumenta la sintesi proteica e fissa le proteine nei muscoli. Nell’adulto, il GH garantisce il trofismo muscolare e osseo, aumentando le masse muscolari a discapito di quelle adipose. - favorisce la mobilizzazione e l’utilizzo dei grassi come fonte di energia.
- Cortisolo: Al fine di preservare e preparare l’organismo a sopravvivere ad una forte condizione di stress, il cortisolo agisce aumentando la gittata cardiaca, la glicemia, incrementando la gluconeogenesi epatica, stimolando la secrezione di glucagone e riducendo l’attività dell’insulina. Inoltre, riduce le difese immunitarie, con azione anti-infiammatoria. Un aumento del cortisolo in circolo si manifesta anche in caso di digiuno prolungato o abitudini alimentari scorrette. Ad esempio, saltare la prima colazione o mangiare molto in un unico pasto giornaliero fa aumentare i livelli di cortisolo.
- DHEA (Deidroepiandrosterone): è un ormone prodotto dalla surrenale, in risposta all’ormone ipofisario ACTH, a partire dal colesterolo.
- Grelina: E’ l’ormone che regola e promuove il senso di fame e l’appetito, viene infatti prodotto soprattutto dallo stomaco. Agisce però anche sui recettori dell’ormone della crescita, stimolando la sua secrezione. Inibisce la sintesi di insulina e diminuisce il consumo di energia. Livelli aumentati di questo ormone possono quindi portare ad aumento ponderale, sovrappeso e obesità.
- Leptina: La leptina ha azione antagonista alla ghrelina, inibisce l’appetito ed aumenta il consumo energetico. Viene prodotta soprattutto dalle cellule adipose bianche: esse aumentano la secrezione di questo ormone quando le riserve lipidiche aumentano. L’aumento della leptina manda un segnale al cervello (nell’ipotalamo) allo scopo di ridurre l’assunzione di cibo. La fame e la ricerca del cibo sono desideri stimolati infatti dalla caduta dei livelli plasmatici di leptina ed insulina.
- Ormoni Tiroidei (T3 e T4): Gli ormoni tiroidei vengono secreti dalla tiroide, piccola ghiandola endocrina posta sotto “il pomo d’Adamo”, in risposta alla Tireotropina (TSH) prodotta dall’ipofisi. Nel sovrappeso e nell’obesità aumenta la velocità di smaltimento del T3, quindi il metabolismo rallenta e di conseguenza, anche il rischio di aumento ponderale.
- Testosterone: È un ormone androgeno, prodotto dalle ghiandole sessuali. Nel sovrappeso e nell’obesità maschile diminuiscono i livelli plasmatici di testosterone, a scapito di un aumento dei livelli degli estrogeni, a causa dell’attività, a livello adiposo, dell’enzima aromatasi, che trasforma il testosterone in estradiolo. Questa maggiore presenza di ormoni “femminili” comporta una parziale ridistribuzione del tessuto adiposo su cosce e glutei e ginecomastia.
- Progesterone: È un ormone steroideo, derivato del colesterolo. È un ormone sessuale femminile, responsabile dell’ovulazione, della fertilità e della menopausa. Inoltre, il progesterone è un ormone termogenico, favorisce cioè l’aumento della temperatura corporea di circa 1°C.
- Estrogeni: Ormoni sessuali femminili. Gli estrogeni stimolano lo sviluppo delle caratteristiche femminili secondarie, permettono la fecondazione e la gravidanza e regolano il ciclo mestruale, come anche la distribuzione del grasso corporeo, favorendone il deposito sui fianchi, i glutei, nelle cosce e nell’addome. Hanno azione protettiva per l’osteoporosi; proteggono dal rischio cardiovascolare e aterosclerotico. Stimolano inoltre la lipolisi nel tessuto muscolare ed adiposo, regolano molte funzioni cerebrali come la memoria.
- Estradiolo: Ormone sessuale femminile, prodotto a partire dal testosterone.
Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) per l'Obesità
La terapia cognitivo comportamentale (CBT) dell’obesità è diversa dai tradizionali trattamenti dietologici prescrittivi. Nei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale, invece, gli obiettivi sono aiutare il paziente a diventare un esperto e a sviluppare specifiche abilità per riuscire a gestire il suo peso a lungo termine.
Il trattamento, ideato per fornire al paziente un insieme di procedure e strategie per modificare le abitudini alimentari e i livelli di attività fisica, era basato sui principi dell’apprendimento (comportamentismo) e sull’osservazione che i comportamenti implicati nello sviluppo dell’obesità (alimentazione eccessiva e scarsa attività fisica) sono determinati, oltre che da meccanismi fisiologici, anche dall’educazione (apprendimento vicario), da stimoli ambientali e dalle loro conseguenze.
I programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale, includono una fase di preparazione dedicata alla valutazione diagnostica e alla preparazione del paziente, una fase intensiva di perdita di peso di 16-24 settimane e una fase di mantenimento del peso. Mentre c’è un consenso sulla durata di perdita di peso, che tende a raggiungere un plateau in circa 6 mesi, non ci sono dati definitivi su quale debba essere la durata ottimale della fase di mantenimento del peso, sebbene le linee guida pratiche per il trattamento dell’obesità del 2013 raccomandino un programma di mantenimento del peso perduto a lungo termine (≥1 anno).
È anche importante verificare la motivazione del paziente a modificare lo stile di vita, analizzando con lui i motivi per cui desidera perdere peso. Le raccomandazioni dietetiche dai programmi di modificazione di stile di vita sono finalizzate a produrre un deficit energetico di 500-750 kcal al giorno per ottenere una perdita di peso variabile di 1/2-1 kg la settimana. L’aderenza alla dieta è migliorata aumentando la struttura del piano alimentare e limitando le scelte alimentari, due strategie che riducono gli stimoli alimentari ambientali e i potenziali errori sul calcolo dell’introito energetico. A tal fine è consigliabile fornire ai pazienti un piano alimentare, una lista della spesa, vari menu e ricette dietetiche.
L’attività fisica consigliata nei programmi di modificazione dello stile di vita si basa sul concetto di stile di vita attivo, che significa aumentare l’attività fisica nelle attività abituali fino ad arrivare gradualmente a compiere almeno 10.000 passi al giorno. Lo stile di vita attivo non implica necessariamente il dover eseguire un esercizio fisico programmato. Alternative al cammino sono la corsa (20-40 minuti al giorno), la bicicletta o il nuoto (45-60 minuti al giorno).
Leggi anche: Approcci dietetici per la salute
L’adesione all’attività fisica, al contrario dell’adesione alla dieta, aumenta riducendo la sua struttura. Per esempio, i pazienti tendono a fare più attività fisica quando sono istruiti ad adottare uno stile di vita attivo da soli a casa rispetto a quando gli è chiesto di partecipare a sedute di gruppo in palestra. Inoltre, l’aumento dello stile di vita attivo determina una perdita di peso simile, ma un migliore mantenimento del peso rispetto a un programma strutturato di attività fisica che prevede la prescrizione di una determinata frequenza, durata e intensità dell’esercizio.
La formulazione personalizzata è una rappresentazione visiva dei principali processi cognitivo-comportamentali che ostacolano la perdita di peso del paziente, ideata dal gruppo di Villa Garda per individualizzare il trattamento. La formulazione è creata passo dopo passo in collaborazione con il paziente, e comprende gli stimoli alimentari e non alimentari, le conseguenze positive dell’assunzione di cibo e i pensieri problematici che influenzano il comportamento alimentare del paziente.
L’efficacia dei programmi di modificazione dello stile di vita basati sulla terapia cognitivo comportamentale nel trattamento dell’obesità è stata ampiamente valutata dalla ricerca. I risultati che i trattamenti riescono a ottenere a breve medio termine sono soddisfacenti: in media l’80% circa degli individui ottiene una perdita di peso del 10% in circa sei mesi. Il problema principale dei programmi standard di modificazione dello stile di vita è il mantenimento del peso perduto. I pazienti di solito recuperano circa il 30- 35% del loro peso perso nel trattamento nell’anno successivo.
Uno studio ha confrontato gli effetti della modificazione dello stile di vita e della sibutramina da soli o in combinazione. I partecipanti trattati con il trattamento che ha associato la sibutramina alla modificazione dello stile di vita hanno raggiunto una perdita di peso quasi due volte più grande di quelli trattati con una sola terapia.
Un recente studio effettuato presso la Casa di Cura Villa Garda ha valutato l’efficacia di questa innovativa modalità di cura dell’obesità. Il trattamento è stato diviso in due fasi: (1) la Fase 1 (trattamento ospedaliero; 3 settimane) comprendeva una dieta ipocalorica associata a sedute giornaliere di esercizi aerobici, 6 sedute di ginnastica sotto la guida di fisioterapisti preparatori atletici, e 15 gruppi cognitivo comportamentali (5 la settimana), (2) Fase 2 (trattamento ambulatoriale; 40 settimane) comprendeva 12 sedute di 45 minuti ciascuna in 40 settimane, con un dietista formata nella terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Nei pazienti che hanno completato il trattamento, la perdita media di peso a 43 settimane, è stata del 15,0%.
Leggi anche: Aumento di Peso in Menopausa: La Terapia Ormonale Aiuta?
Gli interventi chirurgici determinano un cospicuo calo ponderale nei primi 6-12 mesi variabile dal 20% al 45% del peso pre-operatorio. Tradizionalmente la chirurgia bariatrica ha dato scarsa attenzione alla modificazione dello stile di vita dei pazienti e si è soprattutto concentrata per favorire la perdita di peso del paziente.
I trattamenti dell’obesità a disposizione sono diversi e hanno un’indicazione dipendente dal livello di gravità dell’eccesso ponderale del singolo individuo. La sequenza scalare di interventi progressivamente più intensivi può anche avvenire nel singolo paziente, in risposta a necessità cliniche o al fallimento degli interventi terapeutici meno intensivi.
Per somministrare un programma di perdita di peso basato sulla modificazione dello stile di vita sono necessarie competenze di medicina, nutrizione, esercizio fisico e psicologia cognitivo comportamentale. Per questo motivo è stato proposto che il trattamento debba essere somministrato da un’equipe multidisciplinare che includa le seguenti figure professionali: medico, dietista/nutrizionista, psicologo e fisioterapista/laureato in scienze motorie. Un’alternativa è che, dopo la valutazione medica del paziente, il programma sia somministrato da un “consulente di modificazione dello stile di vita” che abbia ricevuto una formazione specialistica nel trattamento di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia cognitivo comportamentale.
Tiroidite di Hashimoto e Perdita di Peso
La tiroidite di Hashimoto è una delle malattie autoimmuni più diffuse al mondo e riguarda soprattutto le donne tra la quarta e la quinta decade di età. Con il termine autoimmunità si intende un disturbo immunitario, in cui le cellule immunitarie attaccano e danneggiano uno o più organi del corpo. Ciò non avviene in una condizione di salute immunitaria, in quanto l’immunità da un lato deve proteggerci da eventuali aggressori o minacce (es. patogeni) e, dall’altra, è in grado di riconoscere e tollerare le nostre cellule rispetto a ciò che è estraneo.
L’ipotiroidismo caratteristico delle tiroiditi di Hashimoto conclamate può portare allo sviluppo di un ampio spettro di sintomi. Uno dei primi segnali di una possibile alterazione del funzionamento tiroideo è l’aumento del peso corporeo. È importante sottolineare che la perdita di peso non può essere scissa da un vero e proprio percorso di cura, in quanto le problematiche legate al peso sono una diretta conseguenza degli effetti della tiroidite. Pertanto questi due aspetti non possono essere separati.
La tiroidite di Hashimoto è una delle cause principali al mondo di ipotiroidismo, in cui si assiste a bassi livelli degli ormoni tiroidei T3 e T4. Ricordiamo che gli ormoni tiroidei sono fondamentali per il buon funzionamento dell’organismo, in quanto controllano la crescita, il metabolismo, la composizione corporea, la sintesi di proteine, enzimi ed altri ormoni.
Molte persone con problemi tiroidei hanno grosse difficoltà a mantenere un peso salutare ed hanno un indice di massa corporea (IMC o BMI) ed una circonferenza vita tendenzialmente più elevati rispetto a chi ha un buon funzionamento tiroideo. Nei casi più gravi di ipotiroidismo l’abbassamento del dispendio energetico può essere fino al 50% in meno. Ciò favorisce l’aumento del peso e predispone all’obesità qualora non cambi lo stile di vita, l’alimentazione, l’attività fisica e non si tratti adeguatamente il disturbo tramite terapie mirate.
In caso di tiroidite di Hashimoto si raccomanda di rivolgersi ad uno specialista al fine di impostare una cura adeguata sulla base non solo dei sintomi e dei dosaggi ormonali/anticorpali, ma anche dell’effettivo stato di salute complessivo della persona (non solo tiroideo). È opportuno, infatti, prendersi cura degli aspetti nutrizionali, metabolici, immunitari, ormonali e gastrointestinali che influenzano l’ipotiroidismo autoimmune.
Se da un lato un’alimentazione specifica per la persona (e non standard o valida per tutti) supporta le cure e le terapie, dall’altro ciò è ancora più vero per chi è in sovrappeso o in una condizione di franca obesità. Quando il peso è eccessivo dimagrire richiede la motivazione a cambiare diversi aspetti della vita. In particolare risulta fondamentale adottare un’alimentazione equilibrata sulla base dei propri fabbisogni, svolgere regolarmente attività fisica ed avere cura di uno stile di vita corretto.
Linee Guida Generali per una Sana Alimentazione
I benefici di una sana alimentazione non sono dovuti solo alle calorie ed ai vari nutrienti, ma anche all’insieme di molecole bio-attive che hanno effetti su vari sistemi fisiologici. Premettendo che non esiste una dieta valida per tutti (soprattutto se si soffre di qualche disturbo o malattia) è possibile far riferimento alle seguenti linee generali.
È importante che l’alimentazione sia innanzitutto il più varia possibile e prestando attenzione ai cibi ipercalorici, ma privi di nutrienti essenziali. È bene limitare il più possibile il consumo di zuccheri semplici, dolciumi, bevande zuccherate (anche con il miele), marmellate e frutta candida, energy drinks anche se privi di zuccheri ma di edulcoranti (es. saccarina, aspartame, sucralosio).
Tabella 1: Procedure nei Programmi di Modificazione dello Stile di Vita
Di seguito una tabella che riassume le procedure tipiche nei programmi di modificazione dello stile di vita:
| Fase | Obiettivi | Strategie |
|---|---|---|
| Preparazione | Valutazione diagnostica, preparazione del paziente | Analisi della motivazione, definizione degli obiettivi |
| Perdita di Peso | Deficit energetico, modificazione delle abitudini alimentari | Piano alimentare, attività fisica, terapia cognitivo-comportamentale |
| Mantenimento | Prevenzione del recupero del peso | Monitoraggio del peso, supporto continuo, gestione delle ricadute |
Tabella 2: Terapia Graduata per l'Obesità
| Gravità dell'Obesità | Intervento |
|---|---|
| Lieve | Modificazione dello stile di vita (dieta, esercizio fisico) |
| Moderata | Modificazione dello stile di vita + terapia farmacologica |
| Grave | Modificazione dello stile di vita + terapia farmacologica o chirurgia bariatrica |