Nutrizione Enterale: Somministrazione di Alimenti e Gestione

La Nutrizione Enterale è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde. Questa tipologia di nutrizione utilizza il tratto gastroenterico come via di accesso per la somministrazione dei nutrienti.

Modalità di Somministrazione

La nutrizione enterale si attua solitamente tramite una sonda che, inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale, arriva direttamente nello stomaco o nell’intestino. Questa sonda non è altro che un tubo, di materiale morbido e flessibile, attraverso il quale vengono introdotte miscele nutritive.

Tipi di Sonda

• Sondino naso-gastrico: Viene introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco e permette la somministrazione di alimenti liquidi. Il sondino naso-gastrico può essere posizionato presso il domicilio o durante il ricovero ospedaliero. Classico il sondino naso-gastrico, prima scelta nei pazienti in cui l’intestino è ancora funzionante.
• Sonda gastrostomica o digiunostomica: Quando è prevedibile un lungo periodo di nutrizione enterale è preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco o nel primo tratto di intestino (digiuno) attraverso la parete addominale (stomia). Si tratta di un piccolo intervento chirurgico eseguito in ospedale, in anestesia locale. Sia la sonda gastrostomica che quella digiunostomica possono rimanere in sede fino a un anno. La sonda gastrica è fornita di dispositivi interni ed esterni che ne impediscono la fuoriuscita. Se la sonda è del tipo “rimovibile dall’esterno”, potrà essere sostituita dal medico anche a casa. In alternativa, in casi specifici si valuta la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), basata sul posizionamento di una sonda che apporta i nutrienti direttamente a stomaco o intestino.

Metodi di Infusione

• Con pompa: i nutrienti sono infusi tramite pompa, in forma continua nelle 24 ore o ciclica per la durata di 12-18 ore (notturna o diurna). Nella nutrizione enterale è consigliato l’uso della pompa. La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della miscela. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente. Quando suona l’allarme, seguire le istruzioni dettagliatamente descritte nel manuale di funzionamento, che devono essere oggetto di addestramento da parte dell’infermiere al momento della consegna della pompa. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere ed utilizzando eventualmente un panno umido.
• Con sistema “a caduta”: non si utilizza la pompa, ma un regolatore di flusso manuale (rotella) come per le fleboclisi.
• In bolo: in alcuni casi i nutrienti sono somministrati con una grossa siringa (120 millilitri) in quantità di circa 120-360 ml per 4/6 volte al giorno. Questa modalità può causare alcuni effetti collaterali (nausea, vomito, rigurgito, diarrea) legati principalmente all’eccessiva velocità di riempimento dello stomaco, e alla possibile contaminazione degli alimenti.

Preparazione e Somministrazione degli Alimenti

Materiale necessario:

1. Miscela nutritiva
2. Telino o panno pulito
3. Deflussore: tubicino flessibile che serve per far scendere la miscela nutrizionale dal contenitore fino alla sonda
4. Siringa con cono
5. Tappi in plastica con membrana perforabile
6. Piantana di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva, cestello porta bottiglia

Procedura

1. Preparare il piano di lavoro vicino al luogo in cui avverrà la somministrazione: deve essere lavato con una soluzione detergente (acqua e sapone) e asciugato accuratamente utilizzando carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi).
2. Se non controindicato, durante il giorno la somministrazione può essere effettuata con la persona in posizione seduta (sulla sedia o in poltrona); se eseguita con persona a letto (diurna o notturna) far assumere una posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini: ciò diminuisce il rischio che la miscela dallo stomaco possa risalire nell’esofago e da qui passare nelle vie respiratorie.
3. Agitare il flacone prima di aprire la confezione.
4. Aprire il sacchetto del deflussore senza estrarlo dalla confezione.
5. Eliminare il tappo metallico del flacone e applicare il tappo perforabile.
6. Inserire il deflussore monouso con la parte più appuntita nel tappo perforabile.
7. Capovolgere e mettere il flacone nel cestello appeso alla piantana e collegare il deflussore alla pompa.
8. Fare fuoriuscire tutta l’aria dal deflussore riempiendolo con la miscela nutritiva.
9. Lavare la sonda con acqua e collegarla al deflussore. Per evitare che la sonda si occluda deve essere regolarmente lavata con acqua naturale, utilizzando una grossa siringa. Qualora nella fase di introduzione dell’acqua si avvertisse resistenza è bene ripetere il lavaggio più volte.

Somministrazione di Farmaci

Il medico avrà cura di prescrivere, quando possibile, farmaci in forma liquida (gocce, sciroppi). Nel caso in cui vengano prescritte compresse queste devono essere polverizzate e diluite in acqua tenendo presente che piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Una volta frantumati e diluiti in acqua i farmaci vanno somministrati immediatamente perché potrebbero alterarsi.

Procedura

1. Preparare sul piano di appoggio pulito, il farmaco, un bicchiere, una siringa e dell’acqua.
2. Evitare di mescolare farmaci diversi e rispettare gli orari prescritti.
3. Interrompere la nutrizione (se in corso).
4. Lavare la sonda con 30/40 ml di acqua.
5. Diluire il farmaco in 10/15 ml d’acqua, aspirarlo con la siringa e iniettarlo nella sonda; lavare il bicchiere in cui si è diluito il farmaco e somministrare l’acqua di lavaggio per recuperare tutto il farmaco. Ripetere questo passaggio per ciascun farmaco che si deve somministrare.

Cura del Sondino e della Stomia

Nonostante la nutrizione avvenga attraverso la sonda è necessario effettuare almeno due volte al giorno la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e perviene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Anche la dentiera deve essere quotidianamente pulita.

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Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi.

Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.

• Sulla fronte fra due strati di cerotto, uno inferiore direttamente sulla pelle, a cui si sovrappone il sondino che viene fissato con un altro cerotto.
• Direttamente sul naso con le due estremità di una striscia sottile di cerotto che a cravatta avvolge il sondino.

Medicazione della Stomia

Durante il primo mese dopo il posizionamento della sonda, la medicazione è affidata all’infermiere delle cure domiciliari. Successivamente la stomia non necessita più di medicazione: una regolare pulizia della cute attorno alla sonda è sufficiente ad evitare irritazioni e infezioni.

1. Ispezionare la pelle giornalmente e segnalare al medico o all’infermiere l’eventuale presenza di arrossamento, gonfiore, dolore o cute molto calda.
2. Rimuovere la vecchia medicazione.
3. Pulire la pelle con acqua e sapone, lavando anche la zona sotto la placca di ancoraggio.

Nella digiunostomia la sonda, inserita nel primo tratto dell’intestino, è di piccolo calibro per cui bisogna fare particolare attenzione a prevenire le ostruzioni (vedere indicazioni per il corretto lavaggio della sonda). La gestione della medicazione che viene affidata ai familiari è simile a quella descritta per la gastrostomia.

Considerazioni sulle Miscele Nutritive

I prodotti per la nutrizione enterale in commercio sono svariati e differenti tra loro; nella scelta di utilizzo occorre conoscere e saper scegliere tra le varie formule. È bene precisare che le formulazioni o diete per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es. Quando si rende necessario ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta.

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Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.

Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico. Diete elementari o semielementari, che contengono i nutrienti in formule facilmente assimilabili e trovano indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive, quali pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento. Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche).

I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi.

Possibili Inconvenienti

Durante la somministrazione della nutrizione enterale si possono verificare alcuni inconvenienti. È la perdita cronica di liquidi che si manifesta quando il volume di acqua somministrata non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero (0.8-1.5 litri/giorno circa). È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale.

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