La nutrizione artificiale (NA) consiste in un insieme di procedure mediche che permettono la corretta nutrizione di quei pazienti che non sono in grado, in via momentanea o permanente, di assumere gli alimenti necessari per via orale o che risultano malnutriti perché non assumono un adeguato apporto nutritivo, per incapacità o per volontà.
Essa differisce completamente dall’alimentazione assistita (durante la quale la persona ha bisogno di essere imboccata e per la quale viene frullato il cibo per far fronte all’incapacità di masticare e/o di deglutire in modo corretto), perché sostituisce in toto le funzioni fisiologiche del paziente ed è da considerarsi come un trattamento medico sostitutivo a tutti gli effetti.
La nutrizione enterale usa il tratto gastroenterico come via di accesso per somministrare i nutrienti. La nutrizione artificiale (NA) viene utilizzata in quei pazienti che hanno una normale capacità digestiva ma che non hanno la possibilità di nutrirsi adeguatamente, oltre che in modo autonomo e naturale, per bocca.
Attraverso il dispositivo per la nutrizione artificiale più adatto, vengono somministrate al paziente le cosiddette miscele nutritive, che risultano essere equilibrate dal punto di vista nutrizionale, che sono sterili, pronte all’uso e distribuite in contenitori da 250 ml a 1500 ml di vetro o di plastica.
Queste preparazioni contengono proteine, glucidi, lipidi, sali minerali, acqua, vitamine e oligoelementi e il cui apporto calorico è calcolato sulla base delle condizioni del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la nutrizione artificiale, delle eventuali complicanze e di altre malattie che possono alterarne il metabolismo.
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Tipologie di Nutrizione Artificiale
Esistono due differenti tipologie di NA, ovvero la nutrizione artificiale enterale e la nutrizione artificiale parenterale, che prevedono differenti dispostivi per la nutrizione artificiale e la scelta dell’una o dell’altra è strettamente legata al quadro clinico del paziente in quanto la modalità di somministrazione risponde a differenti esigenze e difficoltà.
Sia la nutrizione artificiale parenterale che quella enterale possono essere effettuate durante il ricovero del paziente in ospedale ma anche a domicilio e per periodi più o meno lunghi. Inoltre, entrambe assumono il carattere di trattamento medico sostitutivo quando diventano lo strumento di sopravvivenza del paziente.
Nutrizione Artificiale Enterale: Dettagli e Dispositivi
Il dispositivo della nutrizione artificiale enterale è un’apposita sonda, detta anche sondino, e questo strumento viene utilizzato per somministrare le sostanze nutritive direttamente all’interno dell’apparato digerente del paziente.
Il sondino, in base alla posizione di ingresso nell’organismo e in base al quadro clinico e alle esigenze specifiche del paziente, può essere:
- Naso-gastrico (SNG): un tubicino morbido, lungo e flessibile, in silicone o in poliuretano, che viene inserito nel naso, passa attraverso la faringe e l'esofago e arriva fino allo stomaco. Si tratta di un dispositivo a elevata biocompatibilità che può rimanere in situ sino a 30 giorni. Prima di essere inserito, viene lubrificato e durante la manovra si chiede al paziente di deglutire o si usa una cannuccia con dell’acqua per evitare conati di vomito.
- Naso-duodenale (SND): un tubicino con le stesse caratteristiche del precedente ma che, invece di fermarsi allo stomaco, arriva nell’intestino del paziente. Infatti, viene spinto oltre al piloro (regione terminale dello stomaco), fino a raggiungere il duodeno cioè il tratto iniziale dell’intestino tenue.
- Stomia: che può essere di due tipologie differenti ovvero la gastrostomia (PEG o Gastrostomia Endoscopica Percutanea) o la digiunostomia (PEJ o Digiunostomia Endoscopica Percutanea).
Prodotti per Nutrizione Enterale: Caratteristiche e Scelta
I prodotti per nutrizione enterale in commercio sono numerosi e diversi tra loro. Le formulazioni (o diete) per nutrizione enterale sono impiegate per integrare o sostituire temporaneamente, per periodi più o meno lunghi, la dieta di soggetti che non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione normale (es. pazienti con disfagia, con sindromi da malassorbimento, ecc.).
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Laddove si ravvisi l’opportunità di ricorrere a questi prodotti, sono molti i fattori da considerare prima di procedere alla scelta: occorre infatti valutare innanzitutto se serve una semplice integrazione della dieta piuttosto che una sostituzione completa dell’alimentazione normale, considerare l’età e lo stato metabolico del paziente nonché la presenza di patologie (es.
Per far fronte a queste molteplici condizioni ed esigenze, in commercio vi sono numerosi prodotti, diversi tra loro per caratteristiche e indicazioni d’uso e non è sempre facile orientarsi nella scelta. I prodotti per nutrizione enterale contengono, in percentuale variabile a seconda delle indicazioni d’uso, tutti i nutrienti fondamentali o solo alcuni di essi.
Componenti Principali delle Formule Enterali
- Proteine: possono essere di origine animale (carne, siero di latte) e/o vegetale (derivanti, ad esempio, dalla soia), intere oppure idrolizzate fino ad arrivare ai singoli aminoacidi, allo scopo di renderle più facilmente digeribili.
- Zuccheri: sono rappresentati sia da polisaccaridi (es.
- Vitamine e Sali Minerali: sono presenti in quantità variabile. Il contenuto vitaminico delle diete enterali garantisce, in condizioni in cui il prodotto rappresenta l’unica fonte di nutrimento, la copertura del fabbisogno giornaliero ed in alcuni casi, anzi, lo eccede. I sali minerali sono, invece, generalmente sottodosati, in modo da consentire l’impiego del prodotto anche in pazienti in cui è particolarmente importante mantenere sotto controllo il bilancio idroelettrolitico (es.
Il contenuto d’acqua varia, in genere, dal 60% all’85%. Qualora l’alimento artificiale rappresenti l’unica fonte nutrizionale, determina il quantitativo di liquidi assunto dal paziente.
Tipologie di Formule Enterali
- Nutrizionalmente Complete: quando nella composizione rientrano tutti i nutrienti fondamentali, le formule si definiscono nutrizionalmente complete e possono rappresentare, se necessario, l’unica fonte di sostentamento per il paziente.
- Incomplete: vengono, invece, definite incomplete quando contengono un solo nutriente (es. Promod Abbott, un integratore proteico; Polycose Abbott, un integratore glucidico) o sono fortemente sbilanciate a favore di uno o più nutrienti (es.
Bilanciamento dei Nutrienti
Le diete nutrizionalmente complete sono bilanciate quando contengono tutti i nutrienti in proporzioni che rispecchiano quelle di una alimentazione normale equilibrata: il 50-65% delle kilocalorie totali è fornita sotto forma di zuccheri, il 15-20% di proteine ed il 20-30% di grassi (es.
Esistono poi diversi prodotti in cui il rapporto reciproco dei vari nutrienti si può discostare da queste proporzioni (diete non bilanciate) per adattarli alle varie esigenze dell’utilizzatore finale. Così, ad esempio, nei prodotti destinati a pazienti che necessitano di un apporto proteico ridotto, le proteine non rappresentano più del 5-6% dell’apporto calorico (es. Renalcare Abbott); mentre arrivano a fornire anche il 30-40% delle kcal totali nelle diete destinate ai pazienti con un aumento del fabbisogno di proteine, ad esempio pazienti debilitati, con ulcere o ustioni estese (es. Cubitan Nutricia, 30% di proteine). Per soddisfare le esigenze di pazienti che necessitano di un apporto glucidico superiore sono disponibili prodotti più ricchi di zuccheri (es. Peptisorb Nutricia, dove i carboidrati rappresentano il 75% circa delle kcal totali) ed esistono, infine, prodotti in cui il contenuto in grassi arriva a coprire il 55% delle kcal totali (es.
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Fibre e Residui
Il ridotto contenuto di fibre di molti prodotti (diete a basso residuo; es. Ensure Plus Abbott) è finalizzato all’utilizzo in condizioni in cui è necessario ridurre la presenza di scorie intestinali (es. patologie infiammatorie intestinali, periodo postoperatorio dopo interventi chirurgici all’apparato digerente). All’opposto, i prodotti addizionati di fibre (es.
Diete Elementari e Polimeriche
Le diete elementari o semielementari contengono i nutrienti in forma facilmente assimilabile e trovano, quindi, indicazione in caso di compromissione delle capacità digestive (es. pazienti con insufficienza pancreatica, sindromi da malassorbimento). Le diete polimeriche, costituite da nutrienti intatti, sono adatte per pazienti che hanno una normale capacità digestiva e sono anche quelle di più largo impiego.
Integrazione e Somministrazione Orale
Nella maggior parte dei casi questi supplementi nutrizionali vengono utilizzati come integrazione della dieta. A differenza dei prodotti da utilizzare per sonda, i prodotti destinati alla nutrizione per via orale sono variamente aromatizzati per correggere il sapore non gradevole. Durante le prime somministrazioni sarebbe importante permettere all’utilizzatore di sperimentare i diversi gusti disponibili e, a parità di caratteristiche nutritive, prodotti di ditte diverse in modo tale da stabilire quali risultano più graditi.
Indipendentemente dalla formula prescelta, è importante fornire alcuni suggerimenti per un impiego corretto. I dietetici per nutrizione enterale sono ottimi terreni di coltura!
Considerazioni Aggiuntive
Parametro di particolare importanza che influenza la scelta è rappresentato dall’osmolarità, che, come noto, esprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte. La veloce somministrazione in digiuno di una miscela iper-osmolare può provocare forti crampi muscolari e alvo diarroico. Se l’osmolarità è elevata (>400 mOsm/L) può aumentare il rischio di intolleranza.
Attualmente sono state sviluppate miscele per pazienti con insufficienza renale, per i quali è necessario modulare l’apporto proteico, garantendo un adeguato sostegno di proteine ad alto valore biologico.
Se l’intestino è integro, nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele elementari rispetto a quelle con proteine intere (polimeriche). I dietetici per nutrizione enterale rappresentano un ottimo terreno di coltura; l’idonea conservazione permette di evitare lo sviluppo di microrganismi.
Tabella Riassuntiva dei Tipi di Nutrizione Enterale
| Tipo di Nutrizione Enterale | Descrizione | Indicazioni |
|---|---|---|
| Naso-gastrica (SNG) | Sonda inserita nel naso fino allo stomaco | Pazienti con intestino funzionante |
| Naso-duodenale (SND) | Sonda inserita nel naso fino al duodeno | Pazienti con problemi gastrici |
| Gastrostomia (PEG) | Sonda inserita direttamente nello stomaco tramite incisione | Alimentazione a lungo termine |
| Digiunostomia (PEJ) | Sonda inserita direttamente nel digiuno tramite incisione | Problemi gastrici severi |
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