La Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) sostiene che la Nutrizione Artificiale (NA) è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico, proposto a scopo terapeutico o preventivo. Pertanto non è una misura ordinaria di assistenza, come lavare o alimentare un malato non autosufficiente, ma si configura come un trattamento medico sostitutivo, in quanto effettivamente sostituisce le funzioni fisiologiche, come ad esempio avviene per la ventilazione meccanica o per l’emodialisi. Di conseguenza, la somministrazione della miscela farmaceutica deve essere richiesta con una prescrizione medica e predisposta sulla base delle condizioni generali del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la NA, delle malattie preesistenti che possono alterare il metabolismo.
Il Cambiamento di Paradigma nel Fine Vita
Quando però cambia il paradigma, ovvero quando l’obiettivo della cura non è più la guarigione, intesa letteralmente come restitutio ad integrum, ma diventa il miglioramento della qualità di vita residua nella consapevolezza che si è instaurato un processo irreversibile di preparazione alla morte, il bisogno di alimentazione si trasforma, acquisendo significati nuovi e diversi. Alla luce di ciò è comprensibile la posizione dell’OMS nella sua pubblicazione “Controllo dei sintomi nella malattia terminale” (1998), dove alla voce NA indica che la nutrizione intravenosa è controindicata nei pazienti terminali, in quanto non migliora l’aumento ponderale e non prolunga la vita. La Nutrizione Enterale ha un ruolo molto limitato nella malattia terminale: dovrebbe essere usata solo nei pazienti che ne hanno un chiaro beneficio.
La Nutrizione Artificiale nel Contesto Bioetico
Dal punto di vista bioetico, non è da sottovalutare, poi, il ruolo dell’alimentazione, in quanto, oltre ad apportare nutrimento al nostro organismo, esprime la cultura di un determinato popolo. La perdita della capacità di alimentarsi ed idratarsi è un fenomeno naturalmente correlato al morire, anche se, solitamente, tale perdita viene interpretata come causa di morte. Parlare di alimentazione e idratazione nel fine vita significa anche accompagnare le famiglie attraverso un percorso di assistenza, talvolta difficile e durante il quale emergono numerosi dubbi, volto alla comprensione della situazione: l’idea che “se non mangia muore” dovrebbe lasciare gradualmente il posto alla consapevolezza che “non mangia più perché sta morendo” (Rizzi, 2015). Questo pregiudizio va affrontato e sfatato, perché, quando si entra nell’ottica che il prolungamento dell’esistenza cessa di essere un obiettivo realistico e raggiungibile, forzare l’apporto di nutrienti e liquidi diventa fonte di sofferenze e complicazioni.
Anche se a prima vista il binomio morte-qualità può risultare come una contraddizione di termini, quasi un ossimoro, tutto ciò è auspicabile. Una morte di qualità si realizza quando si comincia a parlare esplicitamente nella comunicazione fra medico, infermiere, paziente e familiari; ovviamente nei modi dovuti alla sensibilità, allo stato di sofferenza e alla cultura del paziente e dei suoi congiunti. A partire da ciò, in maniera concorde, si pensa al percorso di cura che resta, orientandolo primariamente verso il controllo dei sintomi, piuttosto che verso il prolungamento dell’esistenza con sforzi diagnostici e terapeutici futili e sproporzionati.
Nutrizione Artificiale: Definizione e Tipologie
Si intende quindi la somministrazione di nutrienti attraverso una via artificiale che possa coprire totalmente o parzialmente il fabbisogno nutrizionale del paziente. A seconda della tipologia di somministrazione, la nutrizione artificiale può essere venosa o digestiva. La nutrizione artificiale, così come l’idratazione, sono considerati trattamenti sanitari in quanto somministrati su prescrizione medica e mediante dispositivi medici. La norma in questione infatti esplicita questo principio all’art.1 comma 5: "sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l'idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici.
Leggi anche: Seguire la dieta chetogenica
Nutrizione Artificiale nel Paziente Oncologico
Definire in termini assoluti per quali pazienti è consigliabile ricorrere alla nutrizione artificiale non è semplice. Il paziente neoplastico presenta frequentemente, fin dall’esordio della malattia, un calo ponderale (perdita di peso). Una carenza nutrizionale si manifesta nel 20 - 80% dei malati di cancro. Rispetto ad altre patologie, i tumori causano con maggiore frequenza alterazioni nutrizionali a seguito del rilascio di citochine pro-infiammatorie ed altri fattori neoplastici e vanno distinte dalle cause non tumorali (es.: ipertiroidismo, depressione psicogena, sarcopenia). La variabilità indicata dalla letteratura dipende dal setting di rilevazione (ospedale, strutture territoriali, domicilio), dal tipo di tumore (es.: con maggiore incidenza per cancro gastrointestinale, testa-collo, polmone), dallo stadio di malattia (più frequente negli stadi avanzati-terminali), dall’età (rischio maggiore al crescere degli anni) e dalla terapia in atto.
Le cause sono dunque complesse e multifattoriali, fra le quali l’anoressia primaria (indotta a livello del sistema nervoso centrale), aggravata da alterazioni secondarie nell’assunzione degli alimenti. Le cause secondarie, che portano a ridotta assunzione del cibo, comprendono: ulcerazioni orali, xerostomia, cattivo stato dei denti, ostruzione intestinale, malassorbimento, costipazione, diarrea, nausea-vomito, ridotta motilità intestinale, alterazione chemio-sensoriale, dolore incontrollato ed effetti collaterali dei farmaci.
La cachessia, che si manifesta come conseguenza del tumore, può essere classificata come: pre-cachessia, cachessia franca e cachessia refrattaria. La pre-cachessia è rappresentata dai primi segni clinici e metabolici, come l’anoressia e l’intolleranza al glucosio, che precedono la perdita di peso e di massa muscolare che caratterizza la cachessia franca. Nell’anziano, questa è aggravata dalla tendenza fisiologica alla riduzione della massa muscolare (sarcopenia). La cachessia refrattaria si manifesta soprattutto nelle fasi finali della malattia, con aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi.
Tutti i pazienti affetti da cancro andrebbero sottoposti a screening nutrizionale, sia al momento della diagnosi che durante il trattamento, per evitare gli eventi avversi della malnutrizione e migliorare la loro qualità di vita. Gli indici nutrizionali più frequentemente utilizzati per la diagnosi di cachessia in oncologia sono la perdita di peso non intenzionale, la riduzione della forza muscolare, la fatigue e gli indici biochimici di infiammazione. Un altro strumento, utile soprattutto perché coinvolge direttamente il paziente, è la scheda PG-SGA in autosomministrazione. L’analisi dello stato infiammatorio può inoltre aiutare a predire morbilità e mortalità nei pazienti oncologici.
Il trattamento della cachessia neoplastica può avvalersi di diete speciali, integratori alimentari/ nutraceutici o della NA, ed ove possibile, può essere utile associare un moderato esercizio fisico. La scelta deve essere personalizzata sulla base di quanto precisato in premessa e possibilmente avvalersi della consulenza di un professionista qualificato. Soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, l’anoressia può richiedere un trattamento farmacologico e sono stati testati diversi farmaci, con diverso grado di evidenza rispetto ad efficacia e sicurezza.
Leggi anche: Nutrizione Parenterale: Durata e Modalità
Nei pazienti oncologici malnutriti, che non riescono o non devono assumere alimenti attraverso il normale transito alimentare, è indicata una NA. Nelle fasi avanzate di malattia, il ricorso alla NA deve essere sempre valutato in termini di rapporto rischio-beneficio.
Modalità di Attuazione della Nutrizione Artificiale
La NA può essere attuata per via enterale (NE) e/o parenterale (NP), e la scelta avviene sulla base del tipo di cancro, della sua estensione, delle complicanze legate al trattamento, della prognosi, dello stato del paziente e della durata del supporto nutrizionale.
- Nutrizione Enterale (NE): La nutrizione enterale (NE) è sempre raccomandata in presenza di un assorbimento intestinale adeguato ma con assunzione orale inadeguata, pericolosa o impossibile (es.: disfagie, tumori testa collo o parziali ostruzioni esofagee/gastrointestinali). La NE è di norma eseguita attraverso l’inserimento di un sondino nasogastrico (SNG) o naso digiunale (SND), ed è indicata sia quando l’assunzione calorica per via orale rimane al di sotto del 60% del fabbisogno complessivo, sia quando sia impiegata una NP prolungata (minimun enteral feeding). Se è previsto che la NE duri più di 4-6 settimane, è preferibile ricorrere ad una stomia PEG (percutaneous enteral gastrostomy) o PEJ (percutaneous enteral jeunostomy). Nel caso ci sia il pericolo di reflusso gastro-esofageo verso le vie aeree (es.: ostruzione esofagea, gastroparesi), al SNG o PEG sono preferite un SND o una PEJ. La NE può essere eseguita con frullati contenenti alimenti naturali ma, per i limiti intrinseci dei preparati (elevata densità, ossidazione alimenti e potenziali contaminazioni), è di gran lunga preferibile l’uso di preparati commerciali. Ci sono infatti numerose miscele nutrizionali commerciali liquide o in polvere, dai costi contenuti, con contenitori primari idonei a garantire igiene e maneggiabilità (barattoli, tetrapak, lattine, bottiglie), che tengono conto sia della modalità di somministrazione che della patologia di riferimento.
- Nutrizione Parenterale (NP): La nutrizione parenterale (NP) è indicata solo quando non sia possibile utilizzare il tratto gastrointestinale, ad esempio in casi selezionati di grave insufficienza intestinale dovuta a enterite da radiazioni, ostruzione cronica dell’intestino, sindrome dell’intestino corto o carcinomatosi peritoneale. In questi casi la NP è giustificata solo per una aspettativa di vita superiore a 2-3 mesi. In commercio sono presenti specialità medicinali con soluzioni o emulsioni per via endovenosa contenenti i nutrienti essenziali (G-glucosio, AA-aminoacidi, L-lipidi emulsionati, EE-elettroliti, V-vitamine, O-oligoelementi). Queste formulazioni possono essere in monocomponenti da miscelare nei laboratori della farmacia ospedaliera oppure modulari standard (G+AA+EE oppure G+AA+L+EE). Poiché il filtro intestinale viene saltato, le miscele endovenose vanno attentamente valutate rispetto ai fabbisogni del paziente e richiedono la collaborazione fra specialisti sanitari, sia per la formulazione della composizione, sia per la preparazione della miscela. La miscela per NP viene somministrata sia attraverso catetere in una vena periferica (CVP) sia per vena centrale (CVC). Queste soluzioni non consentono tuttavia di somministrare un completo fabbisogno calorico quotidiano. In tutti gli altri casi è quindi preferita una NP con CVC, che consente una maggiore durata del supporto e l’utilizzo di soluzioni nutritive ipertoniche. Per evitare le complicanze legate al CVC, è essenziale monitorare i livelli di glucosio, di elettroliti e minerali, la funzionalità epatica e della cistifellea.
Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
E’ denominata nutrizione artificiale domiciliare (NAD) una terapia extraospedaliera che consente di trattare pazienti in condizioni di stabilità clinica per la patologia primaria. La NAD può migliorare anche la prognosi di pazienti oncologici, in situazioni opportunamente valutate dal nutrizionista, per facilitare la totale reintegrazione familiare e sociale del malato, eliminando i costi di una ospedalizzazione che sarebbe prevista solo per la terapia nutrizionale.
Valutazione del Fabbisogno Energetico
L’avvio di un trattamento nutrizionale efficace del paziente con cancro dipende da una stima corretta del dispendio energetico totale (TEE). Le formule usualmente impiegate per il calcolo del fabbisogno energetico possono essere imprecise, dato che il fabbisogno energetico è alterato, dovuto a differenze metaboliche fra i tumori. La calorimetria indiretta sembra essere la più accurata nel predire il dispendio energetico a riposo (REE) e può essere presa in considerazione per tutti i pazienti oncologici. In ogni caso il fabbisogno calorico nei pazienti oncologici ricade all’interno del range solitamente impiegato di 25-30 kcal / kg / al giorno, come pure di quello proteico (1,2 e 1,5 g / kg / al giorno). L’apporto di nutrienti deve essere modificato in base alla funzionalità renale dei pazienti, così come in qualsiasi altro disturbo metabolico. Per evitare alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico è necessario controllare l’apporto di acqua e sali minerali, evitando la somministrazione di dosi elevate di vitamine e oligoelementi, tranne che nei casi di deficit accertato [8].
È stato dimostrato da diverse metanalisi che l’immunonutrizione enterale e orale (una combinazione di arginina, nucleotidi e omega-3) riduce significativamente le complicanze infettive postoperatorie per i pazienti sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore.
Leggi anche: Risultati con la Dieta 1500 Calorie
Nutrizione Artificiale e Aspettative di Vita nel Paziente Terminale
Non esistono ad oggi evidenze da studi osservazionali o sperimentali che dimostrino l’efficacia in termini di aumentata sopravvivenza o migliore qualità di vita della nutrizione artificiale in pazienti oncologici con malattia inguaribile in fase avanzata, limitata aspettativa di vita e basso performance status. Alcuni studi evidenziano le complicanze a cui vanno incontro questi tipi di pazienti che ricevono nutrizione per via enterale.
Tutte le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazionee il giudizio del professionista.
tags: #alimentazione #artificiale #aspettativa #di #vita