Nutrizione Parenterale: Composizione e Somministrazione

La nutrizione parenterale (NP) è la somministrazione endovenosa di nutrizione al di fuori del tratto gastrointestinale. La nutrizione parenterale è un metodo per fornire sostanze nutritive, in forma liquida e sterile, direttamente nella circolazione sanguigna mediante l’utilizzo di un catetere venoso.

Le sostanze nutritive somministrate contengono acqua, vitamine, proteine, zuccheri, grassi e sali minerali necessari a mantenere un buon apporto di nutrienti.

Si ricorre alla nutrizione artificiale in caso di:

• presenza di malnutrizione;
• rischio di malnutrizione;
• presenza di ipercatabolismo.

Nel concetto di malnutrizione rientrano, infatti, alterazioni derivanti da carente apporto di nutrienti e da eccessivo apporto di nutrienti, oltre che alterazioni del metabolismo degli stessi.

Attualmente, invece, si è compreso come la nutrizione sia un fattore centrale per aiutare la risposta allo stress, prevenire il danno ossidativo delle cellule, modulare le risposte immunitarie dell’organismo.

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Tipi di Nutrizione Parenterale

Nell’ambito della nutrizione artificiale si possono distinguere:

• nutrizione enterale;
• nutrizione parenterale.

Laddove sia possibile, la nutrizione enterale (NE) mantiene la funzionalità, l’integrità e la motilità intestinale.

• Nutrizione Parenterale Totale (TPN): fornisce tutto il fabbisogno giornaliero di nutrizione, liquidi, elettroliti e oligoelementi ed è quindi l'unica fonte di nutrimento che il paziente riceve.
• Nutrizione Parenterale Parziale: viene utilizzata per fornire una parte delle calorie giornaliere, degli elettroliti, degli oligoelementi e dei liquidi ai pazienti che necessitano di un'integrazione nutrizionale. Quindi, ha lo scopo di agire come integratore piuttosto che come unica fonte di nutrimento per il paziente.

Non sempre la prescrizione della nutrizione parenterale preclude la possibilità di somministrare liquidi e cibo per bocca. Sarà il medico a dare precise indicazioni in merito.

Somministrazione della Nutrizione Parenterale

La nutrizione parenterale si attua tramite catetere, un sottile tubicino morbido (in silicone o poliuretano), che il medico, in ospedale, introduce attraverso una vena di grandi dimensioni (prevalentemente vena giugulare interna, posta a lato del collo, o vena succlavia, posta dietro la clavicola) spingendolo fino in prossimità del cuore (catetere venoso centrale). Il grande flusso di sangue presente a questo livello provoca una immediata diluizione delle sostanze introdotte che, essendo molto concentrate, se venissero somministrate attraverso una vena periferica (per es.

Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale:

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• Catetere esterno: esce dalla pelle in corrispondenza del punto in cui si inserisce nella vena.
• Catetere tunnellizato (parzialmente impiantato): esce dalla cute dopo aver percorso un tratto sotto la pelle (apprezzabile al tatto). Questa metodica garantisce una maggiore protezione del catetere dalle infezioni.
• Catetere totalmente impiantato (Port): rimane sotto la cute e termina in un piccolo serbatoio, anch’esso posizionato sotto la pelle, dotato di una membrana perforabile.

La somministrazione può avvenire in vene centrali oppure in vene periferiche. Generalmente la somministrazione in vene periferiche si realizza quando le tempistiche in cui il paziente verrà sottoposto alla nutrizione artificiale sono brevi, si ricorre alla NP episodicamente e quando il sistema venoso periferico è in buone condizioni.

Le soluzioni che vengono utilizzate per la nutrizione parenterale sono contenute in sacche della capienza di 1 litro, 1.5 litri o 2 litri. Queste sacche (prodotte industrialmente) all’interno sono separate in 2 o 3 compartimenti in ognuno dei quali è contenuto un tipo diverso di prodotto. Tale caratteristica permette di conservare meglio le soluzioni nutritive.

È necessario conservare le sacche in un ambiente pulito, al riparo dalla luce, da fonti di calore e dall’umidità.

La somministrazione avviene:

• con sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità): mediante l’applicazione di un regolatore di flusso nella linea d’infusione.
• La pompa è un’apparecchiatura elettronica che consente di somministrare con regolarità e precisione il flusso della soluzione. È dotata di una batteria che garantisce il funzionamento anche in caso di assenza di corrente.

In caso di necessità sarà comunque possibile contattare l’infermiere o il medico curante per una consulenza e/o un accesso a domicilio. La pompa deve essere mantenuta pulita rimuovendo quotidianamente la polvere con un panno umido.

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Precauzioni e Sterilità

Per prevenire complicanze e infezioni alla persona nutrita tramite catetere venoso centrale è indispensabile garantire la sterilità delle soluzioni e del materiale utilizzato. L’ambiente nel quale si preparano le sacche deve essere pulito.

È importante preparare il piano di lavoro vicino al luogo di somministrazione dell’infusione: il tavolo va lavato con acqua calda e sapone, e asciugato accuratamente servendosi di carta assorbente da cucina (vanno evitate le spugnette perché rappresentano un possibile ricettacolo di germi). Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta di carta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo asciugare all’aria. Lavare le mani con tecnica antisettica (vedere scheda “Il lavaggio delle mani”).

Le procedure per la preparazione della sacca e per la preparazione dell’infusione saranno spiegate dagli operatori incaricati di seguire l’assistito.

Considerato che il catetere venoso centrale giunge direttamente al cuore è fondamentale mettere in atto tutti gli accorgimenti utili a prevenire infezioni del punto di inserzione (punto in cui il catetere entra nella pelle) e contaminazioni del catetere stesso durante le manovre che ne richiedono la manipolazione.

Nonostante la nutrizione avvenga attraverso il catetere venoso, è necessario effettuare tutti i giorni la pulizia della bocca. Ciò garantisce senso di benessere alla persona e previene problemi quali alitosi, sensazione di bocca impastata, disturbi alle mucose e ai denti. Se presente, anche la protesi dentaria deve essere quotidianamente pulita.

Periven: Indicazioni e Precauzioni

Il fabbisogno di azoto per il mantenimento della massa proteica corporea dipende dalle condizioni del paziente (ad es. stato nutrizionale e grado di stress catabolico). Il fabbisogno è di 0,10-0,15 g di azoto/kg di peso corporeo/die in condizioni di nutrizione normale. In pazienti con stress metabolico da medio a grave, con o senza malnutrizione, il fabbisogno è dell'ordine di 0,15-0,30 g di azoto/kg di peso corporeo/die (1,0-2,0 g di aminoacidi/kg di peso corporeo/die).

Il fabbisogno energetico totale dipende dalle condizioni cliniche del paziente e, molto spesso, varia da 20 a 30 kcal/kg di peso corporeo/die.

La velocità massima di infusione per il glucosio è di 0,25 g/kg di peso corporeo/h. La velocità di infusione non deve superare i 3,7 ml/kg di peso corporeo/h (corrispondenti a 0,25 g di glucosio, 0,09 g di aminoacidi e 0,13 g di lipidi/kg). 40 ml/kg peso corporeo/die.

Precauzioni:

• Infusione endovenosa solamente attraverso vena periferica o centrale.
• Condizioni instabili (ad es.
• Deve essere attentamente scelta la misura della sacca, soprattutto il volume e la composizione quantitativa. I volumi devono essere adattati a seconda dello stato di idratazione e nutrizionale dei bambini.
• I disturbi del bilancio degli elettroliti e dei liquidi (ad es.
• Un attento monitoraggio clinico è richiesto all'inizio di una qualsiasi infusione intravenosa. Qualora si manifesti qualche sintomo anormale, l'infusione deve essere sospesa.
• Questa emulsione non contiene vitamine ed oligoelementi.
• La nutrizione parenterale deve essere somministrata con attenzione nei casi di acidosi metabolica (ad es.
• Il contenuto lipidico di Periven può interferire con alcuni controlli di laboratorio (ad es.
• Questo medicinale contiene olio di semi di soia e fosfolipidi d'uovo, che in rari casi possono causare reazioni allergiche.
• L'infusione endovenosa di aminoacidi può essere accompagnata da una aumentata escrezione urinaria di oligoelementi, specie lo zinco.
• Nei pazienti malnutriti l'inizio di una nutrizione parenterale può stimolare uno spiazzamento di liquidi che può condurre a edema polmonare e a scompenso cardiaco congestizio.
• Come per tutte le soluzioni ipertoniche possono manifestarsi tromboflebiti se vengono usate vene periferiche per l'infusione. Molteplici fattori contribuiscono alla incidenza di tromboflebite. Questi includono il tipo di cannula usata ed il suo diametro e lunghezza, la durata di infusione, il pH e l'osmolalità delle sostanze infuse, le infezioni e il numero di manipolazioni.
• L'eparina somministrata a dosi cliniche causa un transitorio rilascio di lipoprotein-lipasi nel circolo.
• L'olio di semi di soia possiede un contenuto naturale di vitamina K1 che può interferire con la coagulazione, specie in pazienti in trattamento con derivati cumarinici.
• Non sono stati effettuati studi specifici tali da determinare la sicurezza di Periven in gravidanza e durante l'allattamento.
• Reazioni di ipersensibilità (e.g.
• Una compromessa capacità di eliminare i grassi può portare ad una sindrome da sovraccarico lipidico.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Dopo la rottura dei setti, la stabilità chimica e fisica in uso dei tre compartimenti miscelati è stata dimostrata essere di 48 ore a 20-25°C, compresa la durata della somministrazione.

Da un punto di vista microbiologico il prodotto deve essere utilizzato immediatamente.

La stabilità fisico-chimica in uso dei tre compartimenti miscelati con additivi è stata dimostrata per un massimo di 8 giorni, ovvero 6 giorni a 2-8°C seguiti da 48 ore a 20-25°C, compresa la durata della somministrazione.

Da un punto di vista microbiologico, il prodotto va usato immediatamente dopo avere aggiunto gli additivi.

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Conservare nella sovrasacca.

Preparazione delle Sacche Nutrizionali Parenterali

Le sacche nelle quali sono contenuti i nutrienti possono essere prodotte industrialmente, si tratta quindi di preparati precostituiti identici tra loro, oppure possono essere preparazioni galeniche magistrali, allestite all’interno del laboratorio di galenica sterile della farmacia ospedaliera dell’ospedale o dell’istituto di riferimento.

Tutte le sacche allestite nei laboratori di galenica sterile devono essere realizzate nel rispetto della normativa vigente: F.U. ed aggiornamenti, Norme di Buona Fabbricazione, D. Lgs. n° 196 del 30/06/03 (G.U. n°174 del 29/07/0 3 - S.O. n°123) e successive modifiche e integrazioni, D. Lgs. n° 22 del 05/02/1997 (G.U. n° 38 del 15/02/ 97 - S.O. n°33) e successive modifiche ed integrazioni, DM n° 219 del 26/06/00 (G.U. n° 18 del 04/08/00), DPR n° 254 del 15/07/03 (G.U. n° 211 dell’ 11/09/03 ).

Vi sono inoltre delle indicazioni e delle linee guida utili nella gestione del paziente in nutrizione parenterale e nell’allestimento delle sacche consultabili dal medico e dal farmacista (Manuale del sistema di gestione per la qualità SIFO, Procedura SIFO per lo sviluppo degli standard tecnici - ed. corrente PR SF 001, Linee guida SIFO 1993 - Aspetti farmaceutici della Nutrizione Parenterale, Linee guida SINPE ed. corrente, DPR 14/01/97 (G.U. n° 42 del 20/02/1997 - S.O.).

Gli ospedali decidono quale approccio soddisfi maggiormente le proprie esigenze in termini di efficacia clinica ed efficienza economica.

Il Ruolo del Farmacista

La consolidata collaborazione di medici nutrizionisti, farmacisti e infermieri ha fatto sì che con gli anni si sia realizzata un’équipe nutrizionale che accompagna il paziente in NP dalla diagnosi, alla prescrizione della sacche, passando per l’allestimento di quest’ultime fino ad arrivare all’infusione.

Il farmacista all’interno di questa équipe ha un ruolo centrale poiché deputato a organizzare il lavoro nel laboratorio galenico e vigilare sull’allestimento delle sacche, provvedere a ordinare e reperire i prodotti necessari, analizzare la prescrizione medica in termici farmacologici evidenziando eventuali interazioni tra prodotti.

Il laboratorio di galenica sterile consta di tre ambienti:

1. un’area dedicata allo svolgimento dell’attività logistica e amministrativa nella quale il farmacista per mezzo di un software elabora le prescrizioni mediche che vengono poi automaticamente inviate alla macchina collocata nella camera bianca. In questo ambiente l’accesso è limitato al personale autorizzato e vincolato all’utilizzo di copriscarpe ed è fatto divieto il consumo di cibo.
2. un ambiente a pressione controllata deputato alla vestizione degli operatori; qui si trovano camici sterili, copriscarpe, guanti, mascherine e un lavandino.
3. la camera bianca: si tratta di un ambiente di classe di contaminazione A dedicato all’allestimento delle sacche e caratterizzato dalla presenza di due cappe a flusso laminare LAF dotate di filtri HEPA; una cappa accoglie la macchina per l’allestimento, l’altra viene utilizzata per effettuare piccole aggiunte di sostanze alle sacche (vitamine, microelementi, fosfato). L’intera area è caratterizzata da una pressione positiva realizzata grazie alla continua ed uniforme immissione di aria filtrata. Tutti gli arredi, il pavimento, le pareti e il soffitto devono essere facilmente lavabili e disinfettabili con angoli arrotondati. Il tavolo di lavoro deve essere realizzato in acciaio inox. Il materiale introdotto in questa area deve essere pulito e disinfettato con alcool etilico a 70°. Per la conservazione dei prodotti di partenza sono necessari uno o più frigoriferi posti in aree separate da quella di allestimento con una temperatura verificata e registrata quotidianamente.

Tutte le attività riguardanti l’allestimento di sacche di nutrizione parenterale seguono pedissequamente la procedura operativa elaborata dal farmacista e approvata dal Direttore della UOC e dal Direttore sanitario.

La finalità della procedura è ridurre al minimo il rischio di contaminazione del preparato al fine di ottenere un prodotto finito di qualità, sicuro, efficace e stabile, per tutelare la salute del paziente.

Nella procedura vengono dettagliati tutti i comportamenti che farmacisti e operatori devono seguire dal momento della stesura della ricetta da parte del medico fino alla consegna della sacca al reparto dove è ricoverato il paziente.

Il Processo di Preparazione

L’allestimento di una sacca per nutrizione parenterale è una preparazione galenica magistrale pertanto necessita di ricetta medica.

La ricetta medica viene redatta su un apposito modulo e contiene le seguenti informazioni:

• dati relativi al paziente (nome, cognome, data di nascita, peso, indicazione alla NP ecc…);
• data di prescrizione;
• modalità di somministrazione (vena centrale o periferica);
• U.O. richiedente e centro di costo;
• composizione quali-quantitativa della sacca;
• indicazione alla nutrizione parenterale;
• firma e timbro del medico.

Dopo che il medico ha inviato la prescrizione al laboratorio, il farmacista la visiona e controlla che siano presenti tutti i dati necessari e che non si incorra in interazioni farmacologiche tra i vari componenti.

Effettuati i dovuti controlli, si procede a inserirla nel software. Questo applicativo elabora quindi un’etichetta riassuntiva numerata nella quale vengono riportate tutte le informazioni (nome e cognome del paziente, reparto, composizione quali-quantitativa, scadenza, data allestimento, nome e cognome del medico e del farmacista, modalità di somministrazione) relative alla sacca.

L’etichetta viene poi stampata dal farmacista, trattata con alcool etilico a 70° nebulizzato e, tramite delle precamere schermate composte da due porte (SAS) che evitano sbalzi di temperatura e di pressione ogni volta che si esegue un acceso, consegnate all’operatore collocato all’interno della camera bianca.

Attraverso le precamere, un’assistente che affianca l’operatore provvede al rifornimento costante di materiali e alla rimozione delle sacche allestite.

L’operatore presente nella camera bianca deve effettuare alcune operazioni preliminari all’allestimento delle sacche:

• compilare il foglio di lavoro riportando i lotti e le scadenze dei prodotti utilizzati per l’allestimento;
• accendere la cappa e lasciarla in funzione per 20-30 minuti prima di iniziare l’allestimento;
• disinfettare con soluzione di alcol etilico 70° l’interno della cappa e piano di lavoro;
• posizionare sul piano di lavoro un telino sterile monouso sul quale collocare il materiale necessario (garze, siringhe, vitamine, microelementi ecc…).

Terminate queste operazioni, l’infermiere o il farmacista nella camera bianca compila il foglio di lavorazione nel quale devono essere indicati: nome e cognome dell’operatore, orario di inizio allestimento, corretta sequenza di macro e microelementi collocati sul macchinario, corrette operazioni di disinfezione.

A fine giornata, una volta concluse le operazioni di allestimento, l’operatore dovrà eliminare come rifiuti ospedalieri tutti i presidi utilizzati (siringhe, garze, telini sterili ecc..), provvedere alla pulizia con soluzione alcolica delle cappe e del piano di lavoro e, in ultimo, azionare i raggi UV per la disinfezione.

Allestimento Automatizzato

L’allestimento automatizzato avviene per mezzo del macchinario collocato all’interno della cappa. Questo macchinario è costituito da due sezioni: una sezione a destra per i macronutrienti e una a sinistra per i micronutrienti.

Ogni sezione è costituita da culle-bilance sulle quali vengono adagiati gli elementi. A destra, i macroelementi vengono posizionati secondo il seguente ordine: acqua per preparazioni iniettabili, lipidi, glucosio, amminoacidi essenziali o ramificati e amminoacidi standard.

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