La nutrizione artificiale è una procedura terapeutica che serve a soddisfare i bisogni nutrizionali di quei pazienti che non sono in grado di alimentarsi autonomamente e/o sufficientemente per via orale. La nutrizione enterale domiciliare (NAD) è la procedura più utilizzata per fornire un corretto supporto alimentare al paziente senza ricorrere a periodi di ospedalizzazione più o meno lunghi, ma non solo. Laddove la situazione lo permette, è una procedura medica molto utile per evitare ricoveri particolarmente lunghi, per favorire la reintegrazione famigliare, sociale e lavorativa e il miglioramento della qualità della vita del paziente oltre che di tutto il suo nucleo famigliare. Vediamo, quindi, di cosa si tratta e quali sono le modalità corrette per realizzare la NAD.
Perché Domiciliare?
La nutrizione artificiale per via enterale serve a fornire sostanze nutritive e idratazione al paziente che non è in grado di bere e mangiare liquidi e cibo in quantità tale da soddisfare il proprio fabbisogno nutrizionale. Le ragioni che provocano l’impedimento possono essere le più diverse: la causa, ad esempio, potrebbe essere un intervento chirurgico, una patologia cronica o una patologia in forma acuta oppure l’esigenza di ricevere le cure di fine vita. A meno che non vi siano altre motivazioni che richiedono il ricovero, a fronte del regolare funzionamento dell’apparato digerente e di fronte al parere positivo dell’equipe medica, il trattamento viene comodamente effettuato in casa ed è per questo che si parla di nutrizione enterale domiciliare.
Vantaggi della Nutrizione Artificiale a Domicilio
La nutrizione enterale domiciliare ha come obiettivo il miglioramento complessivo della qualità di vita del paziente ed è spesso preferibile alla nutrizione parenterale perché presenta innumerevoli vantaggi tra cui:
- Bassi rischi e poche complicanze
- Una buona tolleranza da parte del paziente
- Il mantenimento di un tratto gastrointestinale attivo in tutte le sue funzioni
- Facile gestione domiciliare
Come Funziona la Nutrizione Enterale Domiciliare
La nutrizione enterale domiciliare - esattamente come avviene per la nutrizione enterale in regime ospedaliero - utilizza una sonda per introdurre la miscela nutritiva direttamente all’interno del tratto gastrointestinale (composto, a sua volta, da bocca, esofago, stomaco e intestino). In base al posizionamento e alla tipologia del dispositivo scelto, si parla di nutrizione artificiale domiciliare per via enterale attraverso:
- Un sondino enterale, che può essere:
- Il sondino naso gastrico che entra da una narice per terminare nello stomaco
- Il sondino orogastrico che inizia nella bocca per terminare nello stomaco
- Il sondino naso enterico che entra nel naso per terminare nell'intestino
- La stomia gastrica o gastrostomia, dove la sonda viene posizionata all’altezza dello stomaco
- La stomia del digiuno o digiunostomia, dove la sonda viene posizionata all’altezza del digiuno
Infine, il posizionamento della sonda dipende dalle esigenze del paziente dal punto di vista della nutrizione e dalle sue capacità digestive, dalla dimensione del tubicino che si utilizza per l’infusione e dalla durata dei pasti somministrati per via enterale.
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Modalità di Somministrazione delle Sostanze Nutritive
Nella nutrizione enterale domiciliare per via enterale esistono tre differenti modalità di somministrazione delle miscele nutritive:
- La somministrazione tramite nutripompa (o pompa nutrizionale): si tratta della modalità più utilizzata perché la pompa è un dispositivo elettronico che permette di gestire in modo preciso i tempi e la velocità con cui si somministra la miscela.
- La somministrazione a gravità (o a caduta): ad oggi, viene prescritta più di rado e le linee guida delle società scientifiche la sconsigliano perché la velocità di somministrazione, regolata attraverso un morsetto posizionato sul deflussore, risulta essere meno precisa rispetto all’utilizzo di una nutripompa elettrica.
- La somministrazione a bolo (mediante l’utilizzo di una siringa).
Gestione Domiciliare: Cosa Serve
Per praticare la nutrizione enterale domiciliare servono:
- La miscela
- Il deflussore
- Il nutripompa
Miscela per Alimentazione Artificiale
Le miscele, cioè gli alimenti in forma liquida da somministrare per via enterale, vengono scelte dal medico in base alle esigenze nutritive del paziente e sono complete ed equilibrate dal punto di vista nutrizionale. Vengono distribuite all’interno di contenitori per alimenti in vetro o in plastica con una capienza minima di 500ml, il flacone deve essere somministrato a temperatura ambiente e consumato entro 24 ore dall’apertura.
Deflussore per Alimentazione Artificiale
Il deflussore per alimentazione artificiale è il tubo che permette alla miscela di passare dal flacone alla sonda e deve essere sostituito ogni 24 ore.
Nutripompa per Alimentazione Artificiale
La nutripompa per l’alimentazione artificiale non è altro che un apparecchio elettronico che consente una regolazione precisa, costante e sicura del passaggio della miscela. Dopo aver preparato l’occorrente è sufficiente impostare la velocità di infusione oraria prescritta (in termini di ml/ora).
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Gestione Domiciliare: Cosa Fare
Prima di iniziare l’infusione delle sostanze nutritive per la nutrizione enterale domiciliare si devono:
- Disinfettare le mani e il piano d’appoggio che si andrà a utilizzare
- Controllare la correttezza del preparato e la sua data di scadenza
- Sostituire il deflussore usato con un nuovo dispositivo sterile
- Impostare la velocità di somministrazione così come è stato prescritto dal medico
- Controllare il corretto posizionamento del sondino o della sonda da stomia del paziente: qualora la sonda non dovesse essere nella posizione corretta, è necessario non iniziare o sospendere l’infusione per avvisare subito l’assistenza domiciliare o il team nutrizionale
Uso del Sondino: Cosa Controllare
Durante la nutrizione artificiale domiciliare, ci sono diversi fattori da tenere sotto controllo. Per quanto riguarda il sondino, prima della somministrazione bisogna controllare che esso sia pervio, cioè libero da ostacoli, e che permetta il passaggio delle miscele nutrizionali. Inoltre, si consiglia di evitare le trazioni o i movimenti bruschi durante il suo utilizzo.
Il sondino, inoltre, non dovrebbe essere usato per somministrare farmaci ma, qualora fosse l’unica strada percorribile a causa delle condizioni del paziente, si consiglia di lavarlo dopo ogni uso con acqua tiepida utilizzando la siringa a cono. Il cerotto con cui il sondino è fissato al naso deve essere sostituito ogni 2-3 giorni. Infine, in caso di rimozione accidentale del sondino si consiglia di non farsi prendere dal panico e di avvertire il medico o l’assistenza infermieristica domiciliare del distretto che potranno sostituirlo anche a distanza di ore.
Uso della Stomia: Cosa Controllare
Durante la nutrizione artificiale domiciliare tramite stomia con PEG o PEJ, i principali fattori aggiuntivi (oltre ai precedenti) da tenere sotto controllo sono:
- Pulizia della cute attorno alla stomia con acqua tiepida e sapone dermoliquido, lasciando asciugare all’aria la cute senza coprire con garze
- La stomia dovrebbe essere lasciata a contatto con l’aria per evitare la comparsa di dermatiti di varia natura
- Controllare che la cute presso la sede di inserimento non sia arrossata, irritata, gonfia (in caso contrario, avvertire il vostro medico)
- Controllare che non si formi del tessuto cutaneo di quantità superiore e di colore rossastro (tessuto di granulazione) che tende a sanguinare. Per ridurre tale evento è necessario ridurre i movimenti involontari della sonda ma si consiglia di informare il medico in caso di sanguinamento persistente
Norme Igienico Sanitarie
Le norme igienico sanitarie da rispettare in caso di nutrizione artificiale domiciliare riguardano, in primis, le condizioni ambientali che devono essere idonee al trattamento.
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L’accurata gestione della PEG consente una lunga vita al catetere e riduce le complicazioni, per questo motivo abbiamo elencato alcune semplici manovre e attenzioni che faciliteranno la gestione a domicilio:
- Verificare la presenza di arrossamenti, irritazioni, gonfiore fuoriuscite di materiale purulento o di succhi gastrici dal punto di emergenza della sonda.
- Detergere delicatamente la cute intorno alla stomia con movimenti circolari verso l’esterno, utilizzando garze morbide o bastoncini ovattati imbevuti di acqua ossigenata o lavare con acqua tiepida e sapone liquido, rimuovendo le secrezioni essiccate o incrostate.
- Mobilizzare la sonda facendola ruotare di 360 gradi e con lievi trazioni e pressioni sul dispositivo.
In questo l’inserimento di una catetere di Foley di 14−16 F, fornito alle dimissioni dal nostro Servizio, consente di mantenere pervia la stomia e raggiungere con tutta comodità il Servizio di Nutrizione Clinica o di Endoscopia Digestiva.
- Inserire dolcemente e gonfiare il palloncino attraverso l’apposita valvola con 15 cc di acqua distillata o semplicemente acqua del rubinetto, verificare con movimento dentro fuori la posizione, fissare esternamente, in modo da non determinare trazioni, con cerotto.
Somministrazione a bolo: i nutrienti sono somministrati con siringa alla quantità di circa 200−300 cc ripetuti ogni 4−6 ore durante le ore diurne. Se i farmaci sono liquidi possono essere somministrati attraverso la PEG senza problemi. I farmaci comunque non devono essere mescolati con i cibi ma somministrati separatamente. Pasticche e capsule (quando possibile e sempre su consiglio del Medico Curante) possono essere tritate e sciolte in pochi cc.
Il paziente portatore di PEG può fare la doccia dopo che la stomia si è stabilizzata dopo almeno 10 giorni dalla sua inserzione. Deve essere effettuata una accurata pulizia del cavo orale.
- Ostruzione della sonda: attenersi alle norme prima descritte, pulire costantemente alla sonda prima e dopo i pasti con acqua potabile tiepida, i residui alimentari, ma anche del reflusso gastrico possono creare coaguli che tendono ad ostruire la sonda.
- Incarceramento della PEG: consiste nella possibilità che il fermo interno sia posizionato al di sotto della mucosa, all’interno della parete gastrica; ci accorgiamo di questa possibilità quando la sonda non gira libera per 360 gradi.
Sondino Nasogastrico: Inserimento e Manutenzione
Con il paziente posizionato seduto o semiseduto si valutano le narici per verificare l’eventuale presenza di deformazioni o ostruzioni; una volta individuata la narice più appropriata, si procederà all’introduzione del sondino previa rimozione della dentiera, se presente.
La lunghezza della sonda viene individuata misurando i centimetri che uniscono il naso all’estremità superiore dell’orecchio, e l’orecchio alla parte terminale dello sterno (appendice xifoidea). Con la testa leggermente reclinata all’indietro e dopo aver lubrificato il sondino, si procede all’inserimento fino a quando si arriva nel faringe; si utilizza una piccola fonte luminosa (lampada puntiforme) per verificare che la sonda non si arrotoli in gola, soprattutto nei pazienti che non possono esprimersi o che sono in stato di incoscienza.
Dopo aver raggiunto il faringe, la testa deve essere flessa in avanti e il paziente deve poter bere un po’ d’acqua con una cannuccia; durante la deglutizione si fa procedere il sondino fino al segno che si era precedentemente effettuato. Non sempre il sondino raggiunge lo stomaco, in alcuni casi può imboccare l’albero respiratorio e provocare tosse e cianosi; nel caso la sonda sia stata introdotta inavvertitamente nell’apparato respiratorio, occorre rimuoverla immediatamente e ripetere la manovra.
Per verificare il corretto posizionamento del SNG, si procede a insufflare dell’aria nello stomaco e, mediante un fonendoscopio posizionato sul ventre (regione epigastrica) del paziente, si percepiscono i rumori creati dal passaggio dell’aria. La manovra senza dubbio più sicura, ma non sempre praticabile, è il controllo radiografico, che tuttavia espone l’assistito al rischio di radiazioni. Il controllo mediante aspirazione dei succhi gastrici può essere utile ma non è sempre sicuro. Escludendo la radiografia, la manovra più affidabile in assoluto si è dimostrata la rilevazione magnetica, che attraverso l’impiego di specifici sondini e di un magnete all’esterno permette di seguire il percorso del sondino nasogastrico e di riprodurlo su monitor. Purtroppo anche questo metodo non è molto praticabile. Quando si è certi di aver raggiunto lo stomaco si fissa il SNG al naso con apposito cerotto.
Assistenza e Complicanze
La persona con sondino nasogastrico deve ricevere un’assistenza adeguata in quanto possono insorgere complicanze anche gravi. I maggiori problemi che si incontrano dipendono generalmente dai seguenti fattori:
- Lesioni alla mucosa
- Dislocazioni del SNG
- Polmoniti da aspirazione
Per evitare queste complicanze, particolare cura deve essere posta nell’igiene e nel fissaggio del punto d’inserimento del sondino con le relative medicazioni. Lo scopo di queste cure è essenzialmente la prevenzione della dislocazione del SNG e delle piaghe da pressione (decubiti). Il punto di fissaggio va medicato solitamente ogni 2 giorni o anche tutti i giorni quando, per esempio, si notano secrezioni o fuoriuscita di sangue dal naso.
Tutti i soggetti che utilizzano il SNG non si alimentano in modo fisiologico, ma ciò non significa che l’igiene orale debba essere trascurata! Il sondino, che da una narice viene inserito fino allo stomaco, viene tenuto in sede da un cerotto. Il cerotto di ancoraggio va sostituito almeno ogni 2/3 giorni e ogni volta che è sporco o che tende a staccarsi. Esistono diverse modalità e sedi di fissaggio: al naso, sulla fronte, sulla guancia. Con l’aiuto dell’infermiere potrà essere scelta quella migliore per ogni singolo caso.
Tipi di Sondini Nasogastrici e Loro Manutenzione
Le sonde utilizzate per l’alimentazione artificiale sono solitamente in materiale plastico (poliuretano), molto morbide e flessibili e di diametro molto contenuto. Esistono numerose ditte che producono e commercializzano questi presidi. Alcuni sondini possiedono un mandrino, cioè un filo sottile di metallo utilizzato per guidare la sonda durante l’inserimento.
Quando la persona utilizza il SNG per scopi alimentari è necessario effettuare periodici lavaggi della sonda al fine di evitare incrostazioni e occlusioni. Per i lavaggi si riempie di acqua una siringa da 60 cc e si infondono 20 cc alla volta con la tecnica a pressione. Il liquido per il lavaggio deve essere acqua di rubinetto tiepida, ma non calda! Le manovre descritte si devono effettuare con una certa regolarità nei pazienti alimentati con la somministrazione di soluzioni attraverso pompe nutrizionali.
In alcune occasioni il sondino può otturarsi completamente e quindi impedire che la soluzione arrivi nello stomaco: è necessario provare a disostruirlo effettuando un lavaggio con siringone a pressione costante. Questa manovra spinge il coagulo nello stomaco (fare attenzione a non insistere troppo). Se l’ostruzione non si risolve bisogna chiamare con urgenza il medico o l’infermiere.
Può anche succedere che il sondino scivoli nonostante il cerotto (evenienza rara se la medicazione viene effettuata ogni 2 giorni) e ritorni indietro: la punta della sonda, quindi, non si troverà più nello stomaco e la soluzione potrà entrare nell’albero respiratorio; per evitare che ciò accada, basterà segnare con un pennarello indelebile il punto del SNG che deve fuoriuscire dalla narice: in tal modo si avrà sempre un riferimento.
Somministrazione di Farmaci
Quando il soggetto portatore di SNG deve assumere farmaci è necessario fare moltissima attenzione: i medicinali sono spesso causa di occlusione del SNG. Come già precedentemente accennato, si deve chiedere al medico se le capsule e le compresse possono essere sostituite con altre preparazioni tipo gocce, sciroppi o compresse orodispersibili.
Per polverizzare le compresse si può utilizzare un frantumapillole; le capsule devono essere aperte per utilizzarne il contenuto, mentre l’involucro esterno deve essere eliminato. Collocare la polvere così ottenuta in un contenitore, aggiungere pochissima acqua e rimestare fino a quando il farmaco non si è completamente disciolto. A questo punto, aggiungere ancora un po’ d’acqua e aspirare con una siringa da 60 cc. Effettuare il lavaggio del SNG con una siringa pulita (20 cc d’acqua) e poi introdurre i farmaci con l’altra siringa; al termine dell’operazione lavare nuovamente con acqua tiepida utilizzando la siringa pulita. Ripetere l’operazione se si incontra resistenza.