L'alimentazione di un paziente non autosufficiente richiede un'attenzione particolare, soprattutto in presenza di disfagia. Definire un “piano dietetico” quotidiano è fondamentale, in quanto le necessità dei pazienti disfagici e il grado di disfagia possono modificarsi nel tempo.
Disfagia: Un Problema Comune
La disfagia, spesso presente nelle persone con patologie neurologiche, si manifesta comunemente nel 30-45% dei pazienti colpiti da ictus, oltre che da Alzheimer, morbo di Parkinson, malattia dei motoneuroni e sclerosi multipla.
Linee Guida per l'Alimentazione
Ecco alcune linee guida essenziali per garantire un'alimentazione sicura ed efficace:
Posizionamento del Paziente
Prima di iniziare a mangiare, il paziente dev’essere correttamente posizionato. La posizione migliore per alimentarsi è quella seduta. Il paziente deve essere seduto diritto, con un comodo sostegno per gli avambracci e i piedi appoggiati a terra.
Ambiente Tranquillo e Durata del Pasto
Il paziente deve mangiare lentamente, rispettando per ogni singolo boccone il volume consigliato, senza introdurne un secondo se quello precedente non è stato completamente deglutito (attenzione ai residui di cibo che permangono in bocca). Il pasto non può, però, durare in media più di 45 minuti, altrimenti stanchezza e distraibilità del paziente aumenterebbero i rischi d’inalazione.
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Modo di Imboccare ed Evitare Distrazioni
Elemento comune a tutte le posture è evitare che, durante la somministrazione dell’alimento, il paziente cambi posizione alzando per esempio la testa verso l’alto. Evitare distrazioni.
Periodici colpi di tosse.
Cosa Fare a Fine Pasto
Per almeno 15 minuti dopo il pasto il paziente deve rimanere seduto; successivamente è indispensabile provvedere a una corretta igiene orale per prevenire l’aspirazione di particelle di cibo che possono essere rimaste in bocca. Non potendo utilizzare dentifrici e collutori per il rischio di ingestione o, peggio ancora, di inalazione, può essere utilizzata in sostituzione una garza sterile o uno spazzolino per bambini a setole morbide, imbevuti con piccole quantità di bicarbonato di sodio.
Assunzione dei Farmaci
Se devono essere somministrate delle formulazioni solide (compresse o capsule), chiedere preventivamente consiglio su come rendere il farmaco orale omogeneo e facilmente deglutibile.
Il Ruolo dell'Operatore Socio Sanitario (OSS)
Tra le mansioni degli Operatori Socio Sanitari vi è anche quella della preparazione dei pasti e della somministrazione degli stessi a pazienti adulti e collaboranti. L’Operatore Socio Sanitario è la figura di supporto all’Infermiere nata oramai 15 anni fa per sopperire ad una lacuna assistenziale che si era creata nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale. Tra le mansioni degli OSS vi è anche quella di preparare i pasti (previo ottenimento dell’apposito attestato rilasciato solitamente dalla Camera di Commercio) e di somministrarli a pazienti vigili e collaboranti.
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Accertate! Accertate! la capacità di deglutire (è disfagico? Ai solidi o ai liquidi? Ricordatevi sempre che davanti a voi c’è un paziente che soffre e che è ricoverato, perché ha dei problemi di salute, che possono dare origine anche ad inappetenza o al rifiuto dei cibi. Molti, come dicevamo poco fa, hanno patologie o fanno terapie che possono andare in conflitto con i pasti. Per questo occorre conoscere perfettamente la situazione clinica dell’assistito. la prescrizione del “Niente per bocca” (NPO). Al termine di tutta la procedura assicurarsi che al paziente sia stato garantito il necessario apporto calorico e in presenza di qualsivoglia difficoltà riferire le anomalie all’Infermiere di turno.
Nutrizione Artificiale (NA) nel Fine Vita
Quando l’obiettivo della cura non è più la guarigione, ma il miglioramento della qualità di vita residua, il bisogno di alimentazione si trasforma. La Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) sostiene che la Nutrizione Artificiale (NA) è da considerarsi a tutti gli effetti un trattamento medico, proposto a scopo terapeutico o preventivo. Pertanto non è una misura ordinaria di assistenza, come lavare o alimentare un malato non autosufficiente, ma si configura come un trattamento medico sostitutivo, in quanto effettivamente sostituisce le funzioni fisiologiche, come ad esempio avviene per la ventilazione meccanica o per l’emodialisi.
Di conseguenza, la somministrazione della miscela farmaceutica deve essere richiesta con una prescrizione medica e predisposta sulla base delle condizioni generali del paziente, del suo stato nutrizionale, della patologia che ha reso necessaria la NA, delle malattie preesistenti che possono alterare il metabolismo (es.
La Posizione dell'OMS
Alla luce di ciò è comprensibile la posizione dell’OMS nella sua pubblicazione “Controllo dei sintomi nella malattia terminale” (1998), dove alla voce NA indica che la nutrizione intravenosa è controindicata nei pazienti terminali, in quanto non migliora l’aumento ponderale e non prolunga la vita. La Nutrizione Enterale ha un ruolo molto limitato nella malattia terminale: dovrebbe essere usata solo nei pazienti che ne hanno un chiaro beneficio.
Il Ruolo dell'Infermiere Specializzato in NA
L’infermiere di NA viene però definito come un professionista che ha acquisito una particolare specializzazione nell’area della nutrizione clinica; opera in collaborazione con altre figure, con l’obiettivo di ristabilire o mantenere un ottimale stato nutrizionale nell’individuo con potenziali o accertati deficit nutrizionali. L’infermiere partecipa alla formulazione del programma nutrizionale, nell’indicazione al trattamento, nella scelta dell’accesso, nella pianificazione del programma nutrizionale a medio e lungo termine (AA.
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Aspetti Bioetici
Dal punto di vista bioetico, non è da sottovalutare, poi, il ruolo dell’alimentazione, in quanto, oltre ad apportare nutrimento al nostro organismo, esprime la cultura di un determinato popolo. La perdita della capacità di alimentarsi ed idratarsi è un fenomeno naturalmente correlato al morire, anche se, solitamente, tale perdita viene interpretata come causa di morte.
Accompagnare le Famiglie
Parlare di alimentazione e idratazione nel fine vita significa anche accompagnare le famiglie attraverso un percorso di assistenza, talvolta difficile e durante il quale emergono numerosi dubbi, volto alla comprensione della situazione: l’idea che “se non mangia muore” dovrebbe lasciare gradualmente il posto alla consapevolezza che “non mangia più perché sta morendo” (Rizzi, 2015). Questo pregiudizio va affrontato e sfatato, perché, quando si entra nell’ottica che il prolungamento dell’esistenza cessa di essere un obiettivo realistico e raggiungibile, forzare l’apporto di nutrienti e liquidi diventa fonte di sofferenze e complicazioni.
Morte di Qualità
Anche se a prima vista il binomio morte-qualità può risultare come una contraddizione di termini, quasi un ossimoro, tutto ciò è auspicabile. Una morte di qualità si realizza quando si comincia a parlare esplicitamente nella comunicazione fra medico, infermiere, paziente e familiari; ovviamente nei modi dovuti alla sensibilità, allo stato di sofferenza e alla cultura del paziente e dei suoi congiunti. A partire da ciò, in maniera concorde, si pensa al percorso di cura che resta, orientandolo primariamente verso il controllo dei sintomi, piuttosto che verso il prolungamento dell’esistenza con sforzi diagnostici e terapeutici futili e sproporzionati.
Conoscenze dei Professionisti Sanitari
La presente indagine ha lo scopo di esplorare le conoscenze e il punto di vista dei professionisti sanitari rispetto a vantaggi e svantaggi della NA nel fine vita, in considerazione degli aspetti bioetici, delle indicazioni e dei protocolli esistenti nei servizi). Abbiamo realizzato una web survey, mediante un campionamento di convenienza con reclutamento online. L’indagine è stata rivolta a medici, infermieri, operatori sociosanitari e ad altro personale dei servizi di assistenza, escludendo i non sanitari, disoccupati e pensionati. Per questo motivo è stata appositamente inserita una domanda filtro, che ha impedito ai soggetti che non rispettavano questo criterio di inclusione di proseguire nella compilazione; è stato così possibile scartare 73 delle 343 risposte ottenute, in quanto non attinenti ai criteri di ricerca sopra elencati. Hanno partecipato all’indagine 270 soggetti.
Non tutti i professionisti sanitari, infatti, sanno riconoscere le competenze mediche e ancor meno quelle infermieristiche in merito all’argomento. Infatti, alla domanda “Quali sono le competenze dell’infermiere nell’ambito della Nutrizione Artificiale nel fine vita?” e nello specifico “L’infermiere partecipa alla formulazione del programma nutrizionale, all’indicazione al trattamento, alla scelta dell’accesso, alla pianificazione del programma nutrizionale”, il 16,30% dei rispondenti ha indicato “no”.
Dei soggetti che hanno risposto “no”, gli infermieri sono il 75%.
Necessità di Implementare Conoscenze Specifiche
Pur considerando i limiti della presente indagine, emerge la necessità di implementare conoscenze specifiche per i professionisti sanitari sulla tematica relativa alla NA nel fine vita. Come evidenziato nel documento “ESPEN - Guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydratation” (2016), “la qualità̀ della vita deve sempre essere presa in considerazione per qualsiasi tipo di trattamento medico, tra cui la Nutrizione Artificiale” (Druml Ballmer, 2016).
Tabella: Competenze Infermieristiche nella Nutrizione Artificiale
| Competenza | Percentuale di Rispondenti che Concordano |
|---|---|
| Partecipazione alla formulazione del programma nutrizionale | 83.70% |
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