L’incidenza dell’obesità e conseguentemente del diabete mellito di tipo 2, hanno subito un notevole incremento negli ultimi 50 anni. Se consideriamo i dati statunitensi possiamo osservare che dal 1985, quando la prevalenza dell’obesità era pari al 15%, nel 2010 secondo i dati del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) la prevalenza del fenomeno nella popolazione adulta è maggiore del 30%.
L’obesità è una patologia multifattoriale che dipende non solo da fattori genetici, ma anche comportamentali e socioeconomici, quello che generalmente viene denominato “stile di vita”. Lo status socioeconomico, indubbiamente contribuisce all’epidemia alla quale stiamo assistendo, l’aumento del consumo di cibi ad alto contenuto energetico, la riduzione dell’attività fisica e quindi del dispendio calorico, rappresentano il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia.
Il benessere che caratterizza il nostro secolo non deve oscurare però altri fattori di rischio come l’etnia che è associata ad una diversa prevalenza dell’obesità e del sovrappeso in alcune aree geografiche. Alcuni gruppi etnici tendono ad un maggiore indice di massa corporea, ad esempio la popolazione del sud-est asiatico, mentre altri come la Polinesia hanno costituzionalmente una minore proporzione di massa grassa. Le differenze etniche si riflettono in variazioni della massa corporea, come la proporzione di massa ossea e di tessuto muscolare scheletrico e nella differenza della distribuzione del grasso corporeo.
Quanto è importante il peso in gravidanza?
Prima di rispondere a questa domanda, occorre fare una premessa importante. Durante la gestazione si verificano dei cambiamenti che hanno lo scopo di creare un ambiente idoneo per la crescita fetale e proteggere la salute della mamma fino al parto.
Ma esattamente, quanto si deve aumentare di peso in gravidanza? Quanti Kg si prendono? «Quanti chili posso prendere in gravidanza? È vero che devo mangiare per due?». L’alimentazione in gravidanza non è così diversa da quella “non in gravidanza”. L’aumento di peso consigliato in gravidanza dipende dal peso pre-gravidico, cioè prima della gravidanza.
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«Ma quindi, quanto peso posso prendere in gravidanza?». Qual è il peso ideale in gravidanza? Ma, come già detto, ogni situazione può variare da donna a donna, e per effettuare un più preciso calcolo del peso ideale in gravidanza, bisogna tenere conto anche della situazione costituzionale precedente alla gestazione. I chilogrammi presi in gravidanza dovrebbero essere distribuiti nei tre trimestri.
In particolare, nel primo trimestre c’è un aumento del peso corporeo dovuto alla crescita del volume di sangue e alla crescita uterina. Nel secondo trimestre, i tessuti materni aumentano di volume. In particolare assistiamo all’aumento del volume mammario, la placenta cresce di dimensione e di peso, il liquido amniotico aumenta di volume e la gestante comincia ad accumulare le riserve di grassi; ciò determina un aumento del fabbisogno calorico per permettere la crescita fetale. Riassumendo, l’aumento ponderale è più evidente a partire dal quarto mese di gravidanza per garantire l’adeguato sviluppo fetale.
Aumento di Peso Raccomandato
L’institute of Medicine (IOM) ha stabilito quale fosse il corretto guadagno ponderale durante la gravidanza, considerando che l’incremento del peso corporeo si ripercuote sulla salute materna e sullo sviluppo neonatale. Dai risultati emergenti dalle raccomandazioni dello IOM si evince che donne affette da obesità severa dovrebbero andare incontro ad un aumento ponderale compreso tra 5 e 9 kg durante la gravidanza.
Nelle donne obese di classe II e III (BMI da 30 a 39.9 kg/m2) la perdita di peso tollerabile in corso di gravidanza è di non più di 4.9 kg, un calo ponderale superiore ai 5 kg è associato significativamente a feti SGA.
Da un recente studio pubblicato su BJOG, emerge come il calo ponderale, di meno di 5 kg, in gravidanza sia effettivamente associato ad una diminuzione del rischio di preeclampsia e di taglio cesareo non elettivo nelle donne obese; ma non si è dimostrato alcun miglioramento in termini di outcome nelle classi di donne sovrappeso e normopeso. In tutti i gruppi di donne, indipendentemente dai BMI, si è osservata una correlazione significativa tra perdita di peso ed incremento di feti SGA e riduzione di feti LGA al parto.
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L’eccessivo peso pregravidico rappresenta un importante fattore di rischio per la gravidanza, predisponendo allo sviluppo di patologie metaboliche come il diabete mellito, l’ipertensione e le dislipidemie; può essere la causa di parto pretermine, macrosomia fetale e conseguente distocia di spalla e danno feto-neonatale al momento del parto. Aumenta il tasso di operatività vaginale, taglio cesareo e delle complicanze del postpartum come la metrorragia, gli eventi trombo embolici e l’infezione.
Diabete Gestazionale (GDM)
La prevalenza del GDM oscilla tra l’1.3% e il 19.9% a causa dei criteri diagnostici non sempre omogenei. Studi di meta-analisi evidenziano che il rischio di diabete gestazionale è maggiore nelle donne sovrappeso (O.R. 3.56) e di gran lunga maggiore nelle pazienti con obesità (O.R. 8.56), rispetto alle donne con normale peso pregravidico. Secondo le linee guida canadesi la donna obesa ha un aumentato rischio di sviluppare GDM.
L’HAPO Study ha proposto i criteri per la diagnosi del GDM. Previa esecuzione di glicemia a digiuno nel primo trimestre, con valori glicemici diagnostici compresi tra 92 e 126 mg/dl; si procede all’esecuzione dell’Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) con carico di 75 g di glucosio tra le 24 e le 28 settimane.
Parallelamente all’epidemia di obesità e di DMII, è aumentato il numero di donne affette da diabete mellito di tipo II che intraprendono una gravidanza. Il diabete gestazionale complica il 10% delle gravidanze in tutto il mondo ed è associato a morbidità materna e neonatale.
Coloro i quali si interessano di diabete i gravidanza sono concordi nel sostenere l’importanza della precocità della diagnosi; l’iperglicemia durante le prime otto settimane di gravidanza aumenta significativamente il rischio malformativo, essendo questa l’epoca in cui avviene l’organogenesi.
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Poiché la diagnosi ed il trattamento del GDM può migliorare l’outcome della gravidanza, le modificazioni dietetiche, l’automonitoraggio glicemico, l’educazione e il monitoraggio del peso materno sono di fondamentale importanza.
Corretto aumento ponderale durante la gravidanza
L’ACOG nel novembre 2008 ha pubblicato un lavoro che si è proposto di esaminare l’associazione tra aumento ponderale ed outcome della gravidanza in caso di GDM. In questa coorte, l’aumento ponderale superiore rispetto a quello suggerito dallo IOM è associato a feti large for gestational age (LGA).
Non è stata evidenziata una correlazione significativa tra l’ipoglicemia materna e la funzione intellettiva della prole; lo scores di Stanfort-Binet test correla inversamente con la concentrazione di betaidrossibutirrato e la concentrazione di acidi grassi nel plasma.
Nel 2002 lo IOM Dietary Reference Intake Report ha individuato nei 175 grammi giornalieri la quota minima di carboidrati da assumere in gravidanza; 33 grammi/die in più rispetto alle donne non gravide. Alcuni studi valutano l’impatto di diete a basso indice glicemico in gravidanze non complicate da GDM e suggeriscono l’aumento del rischio di feti SGA.
Linee Guida e Consigli Alimentari
L’ostetrico che si approccia alla donna affetta da obesità che ricerca una gravidanza, dovrebbe informare la paziente in merito alle possibili complicanze ostetriche ed internistiche conseguenti all’elevato BMI. Le donne dovrebbero essere incoraggiate a ridurre il peso corporeo fino al raggiungimento di un BMI < 30 kg/m2, o ancor meglio < 25 kg/m2 attraverso la modificazione dello stile di vita, un’adeguata alimentazione supplementata da 400 μg/die di acido folico ed esercizio fisico regolare quattro volte alla settimana.
In caso di BMI > 40 kg/m2 e patologie associate, come il diabete mellito, le apnee notturne e le malattie cardiovascolari, può essere indicato il ricorso alla chirurgia bariatrica. In generale è consigliabile programmare la gravidanza almeno dopo 12-18 mesi dall’intervento per non esporre il feto al repentino calo ponderale.
Va detto anzitutto che, in generale, non è raccomandato perdere peso in gravidanza, perché ciò potrebbe nuocere alla salute del bambino. In particolare, esistono raccomandazioni precise per le donne che hanno un BMI maggiore di 30 kg/h2. Una donna obesa, infatti, deve essere informata circa i rischi materni e fetali che possono verificarsi durante la gestazione a causa della sua patologia.
L’alimentazione in gravidanza non è così diversa da quella “non in gravidanza”. La dieta deve essere completa ed equilibrata e prevedere l’integrazione di acido folico, una compressa al giorno di 0,4 mg; le linee guida nazionali, infatti, consigliano l’assunzione di 400 μg/die di acido folico per almeno trenta giorni prima del concepimento e fino ad almeno tre mesi di gestazione. Assumere acido folico prima del concepimento è molto importante perché riduce il rischio di gravi malformazioni fetali, come i difetti del tubo neurale e altre malformazioni fetali.
Possiamo consigliare alle pazienti di effettuare pasti piccoli e frequenti, piuttosto che pasti cospicui, con lo scopo di ridurre il fabbisogno insulinico al pasto e controllando quindi l’escursione glicemica. La colazione dovrebbe essere povera in carboidrati, poiché la resistenza insulinica è alta al mattino e ciò potrebbe potenziare l’intolleranza glucidica.
Dal punto di vista nutrizionale le regole sono quelle classiche, l’apporto proteico proveniente da diverse fonti deve rimanere sostanziale, senza tuttavia disdegnare i carboidrati, importanti per il feto. Cercare di evitare gli zuccheri semplici e prediligere carboidrati integrali nella misura di 70-80 grammi al pasto principale tra pane e pasta. Da evitare assolutamente sono i farmaci per aiutare il dimagrimento.
Mangiare ogni 3-4 ore aiuta a mantenere costanti i livelli di energia e a evitare picchi glicemici. Mantenere una corretta idratazione è cruciale durante la gravidanza. Si consiglia di bere almeno 8-10 bicchieri d’acqua al giorno. È importante prestare attenzione a segni come bocca secca, urine scure o affaticamento. È facile cadere nella tentazione di consumare cibi ricchi di zuccheri e grassi durante la gravidanza.
Attività Fisica
Lo sport durante la gravidanza è un alleato prezioso per bruciare parte delle calorie assunte con l’alimentazione; inoltre favorisce il sonno, regola la salute emotiva e riduce il rischio di complicazioni. Praticare sport quotidianamente potrebbe anche rendere più semplice la perdita di peso dopo la gravidanza. Le attività più raccomandate, oltre al nuoto e al cammino, sono la cyclette, la corsa, lo yoga e il pilates. L’esercizio fisico prolungato o intenso oltre i 45 minuti potrebbe provocare ipoglicemia, quindi è importante adeguare l’introito calorico prima di iniziare a fare sport.
Rischi Associati all'Obesità in Gravidanza
I rischi connessi all’obesità sono molteplici durante il periodo della gravidanza, primo fra tutti il diabete gestazionale che, in caso di elevato BMI, rischia di presentarsi nettamente in anticipo rispetto alle gravide normopeso. Il rischio è maggiore se l’accumulo di grasso è localizzato a livello centrale ovvero sulla pancia piuttosto che sulle cosce; si parla della cosiddetta obesità ginoide simil maschile, quella più rischiosa in termini di salute cardiovascolare.
Inoltre, per la mamma in sovrappeso il rischio che il diabete mellito di tipo 2 si instauri e permanga anche a seguito del parto, o si manifesti anticipatamente, è nettamente aumentato. Il diabete gestazionale può creare uno stato di dislipidemia e di alterazioni metabolica che coinvolge il feto: a causa dell’eccessiva glicemia materna produrrà molta insulina, ormone anabolico che può determinare una crescita eccessiva del corpo del bambino che sarà più grande del normale.
Dall'altra parte però, un’obesità centrale aumenta il rischio di sviluppare ipertensione gestazionale che può determinare preeclampsia, anche conosciuta come gestosi. Si tratta di una complicazione della gravidanza caratterizzata proprio da pressione alta e segni di danni a un altro sistema di organi, più spesso il fegato e i reni.
Cibi da evitare o limitare in gravidanza
- Cibi crudi o poco cotti: assicurarsi che la carne sia ben cotta (senza parti rosa o sanguinanti). evitare sushi, sashimi, ostriche crude e altri frutti di mare non cotti. evitare preparazioni che contengono uova crude, come la maionese fatta in casa, mousse o salse, per ridurre il rischio di infezione da salmonella.
- Formaggi non pastorizzati e latticini crudi: I formaggi non pastorizzati e i latticini crudi possono contenere batteri come la Listeria, che rappresentano un rischio significativo per il feto. formaggi molli non pastorizzati: brie, camembert, formaggi erborinati (gorgonzola, roquefort) e formaggi freschi fatti con latte crudo.
- Alcol: Il consumo di alcol durante la gravidanza è da evitare completamente.
- Caffè e caffeina
- Pesci ricchi di mercurio
- Alimenti trasformati e insaccati: Gli insaccati e i salumi crudi (come prosciutto crudo, salame, salsicce non cotte) possono contenere batteri come la Listeria e parassiti come il Toxoplasma.
- Frutta e verdura non lavate
Per garantire che la dieta sia adeguata e completa, è consigliabile consultare regolarmente il proprio medico o un nutrizionista specializzato in gravidanza.